Δημήτρης Α. Δασκαλόπουλος, Ιατρός

Παιδοκαρδιολόγος

 

"To cure sometimes, to relieve often, to comfort always"

Η πολύ προσοδοφόρος βιομηχανία της “αντι-γήρανσης”, οι βιομιμητικές ορμόνες, και η επιστημονική αλήθεια

Α/ Τις τελευταίες πολλές εβδομάδες ο ιατρός κύριος Κυριάκος Τίγκας, μέσα από σελίδα στο facebook για τους αποφοίτους των γυμνασίων του Αιγίου, εκθέτει και προπαγανδίζει τις ιδέες του για την ιατρική της «αντι-γήρανσης». Πριν από έναν μήνα, στις 24 Ιουνίου 2020, με σχόλιό μου σε μια σχετική ανάρτησή του, διατύπωσα τη γνώμη μου και την τεκμηριωμένη αντίθεσή μου σε αυτές τις ιδέες. Δύο ημέρες αργότερα ο κύριος Τίγκας έσπευσε να αντιδράσει στο εκ 277 λέξεων σχόλιό μου με ένα παραληρηματικό κείμενο 2405 λέξεων. Δεν θα σταθώ στην απαξιωτική διάθεση, το προκλητικό ύφος και τα προσβλητικά σχόλια του κυρίου Τίγκα. Θα πρέπει να ήταν πολύ εκνευρισμένος όταν έγραφε εκείνο το κείμενο. Τον καταλαβαίνω. Ο κύριος Τίγκας, όμως, δεν φαίνεται να καταλαβαίνει γιατί ένας γιατρός - οποιοσδήποτε γιατρός - μπορεί να αισθάνεται την ανάγκη και την υποχρέωση να πει τη γνώμη του όταν διαπιστώνει ότι φαρμακευτικές ουσίες που προτείνονται ή χρησιμοποιούνται αποτελούν θεραπεία περιττή, λανθασμένη ή επικίνδυνη για τη δημόσια υγεία. Θα ξαναπώ, λοιπόν, τη γνώμη μου. Δυνατά, καθαρά και πολύ πιο διεξοδικά αυτήν τη φορά.  

Νομίζω ότι ο κύριος Τίγκας θέλει πράγματι, καλόπιστα και χωρίς ιδιοτέλεια, να βοηθήσει τους ασθενείς του και να τους κάνει να νιώσουν καλύτερα. Το πρόβλημα όμως έγκειται στο ότι ο κύριος Τίγκας είναι ένας τυπικός ζηλωτής του αμερικανικού οργανισμού “Αμερικανική Ακαδημία Ιατρικής της Αντι-Γήρανσης (A4M)”. Αυτός ο οργανισμός ιδρύθηκε το 1993 από τους οστεοπαθητικούς γιατρούς (osteopaths) Klatz και Goldman, που απέκρυψαν αρχικώς από τις αρχές της πολιτείας του Illinois ότι δεν είχαν δίπλωμα (M.D.) κανονικής ιατρικής σχολής. Η βάση της ιατρικής της “αντι-γήρανσης”, δηλαδή της ιατρικής της A4M, είναι ότι το να μεγαλώνει ο άνθρωπος, να ενηλικιώνεται και να γερνάει δεν είναι κάτι φυσιολογικό. Είναι αντιθέτως μια νοσηρή κατάσταση, μια αρρώστια! Και πώς θα πρέπει να αντιμετωπιστεί αυτή η αρρώστια; Πώς θα πρέπει να θεραπευτεί αυτή η απεχθής κατάσταση που ονομάζεται “γήρας” και που οι ιερείς της A4M δεν χάνουν ευκαιρία για να ελεεινολογήσουν; Η απάντηση είναι απλή: ορμόνες, ορμόνες, ορμόνες! Ορμόνες για τις φυσιολογικές εκδηλώσεις της ενηλικίωσης και του γήρατος, όπως είναι για παράδειγμα η εμμηνόπαυση, ορμόνες για νόσους που είναι πιο συχνές στους ηλικιωμένους, ορμόνες και για άλλες γενικότερες νόσους. Και, μάλιστα, ορμόνες που στις ΗΠΑ είναι μη-εγκεκριμένες, ακόμα και απαγορευμένες. O κύριος Τίγκας, λοιπόν, εφαρμόζει με δογματική συνέπεια τις ιδέες, την τακτική marketing και τις θεραπευτικές μεθόδους της A4M. Όμως, η ιατρική της A4M μπορεί να χαρακτηριστεί ως “συμπληρωματική” ή “εναλλακτική” ή “ολιστική” ή “λειτουργική” ιατρική, ή οτιδήποτε άλλο, αλλά πάντως κανονική ιατρική δεν είναι! Και δεν είναι κανονική, σύγχρονη ορθόδοξη ιατρική διότι δεν πιστεύει και δεν εφαρμόζει τους θεμελιώδεις κανόνες της. Έχει τις δικές της ιδέες, τους δικούς της κανόνες. Θα μπορούσε κάποιος να πει ότι αποτελεί ένα ιδιότυπο αντάρτικο εναντίον της επιστημονικής ιατρικής και της κανονικής άσκησης της κλινικής ιατρικής. Εγώ πιστεύω ότι είναι μάλλον ένα είδος θρησκευτικής αίρεσης, δηλαδή ένα “cult”.

Ο κύριος Τίγκας στο κείμενό του της 26ης Ιουνίου 2020, αναφέρεται στην «αιχμή του δόρατος της σύγχρονης Δυτικής Ιατρικής (Evidence Based Medicine)». Χαίρομαι για αυτό το σχόλιο, παρόλο που αποκαλύπτει μια καταφανή αντίφαση, μια αυτοαναίρεση. Διότι αυτό που περιγράφει είναι ακριβώς το είδος της ιατρικής που εγώ πιστεύω, το είδος της ιατρικής που εγώ ασκώ. Οι δικές του όμως ιατρικές ιδέες και πρακτικές είναι ατυχώς διαφορετικές. Ιατρική βάσει ενδείξεων (evidence-based medicine) σημαίνει ιατρική που βασίζεται στις πιο καλές, πιο σχετικές και πιο ενημερωμένες (up-to-date) επιστημονικές πληροφορίες. Και όπως θα διαβάσετε παρακάτω, η ιατρική βάσει ενδείξεων (evidence-based medicine) στέκει απέναντι στην ιατρική της “αντι-γήρανσης” της A4M. Οι σχετικές πηγές (resources) που έχω επιλέξει ανάμεσα σε εκατοντάδες άλλες αποτελούν κείμενα που η κατανόησή τους προϋποθέτει σταδιακώς μεγαλύτερη εξειδίκευση. Οι πηγές των ενοτήτων Β και Γ προορίζονται κυρίως για το γενικό μη-ιατρικό κοινό, ενώ οι πηγές των ενοτήτων Δ και Ε, ενώ μπορεί να είναι χρήσιμες για όλους, προορίζονται κυρίως για γιατρούς. Λέξεις και φράσεις με μπλε χρώμα αποτελούν προφανώς συνδέσμους (links) με τις πηγές που είναι αποθηκευμένες στον διαδικτυακό μου τόπο (web site) www.athenspedcard.com

Β/ Ποια είναι η θέση των media που προορίζονται για το γενικό, μη-ιατρικό κοινό;

Η Arlene Weintraub είναι Αμερικανίδα δημοσιογράφος και συγγραφέας με μεγάλο ενδιαφέρον στα επιστημονικά θέματα. Το 2005 έγραφε στο περιοδικό Businessweek ως “science writer”, όταν αποφάσισε να «περιπλανηθεί στον παράξενο κόσμο της ιατρικής της αντι-γήρανσης» όπως λέει η ίδια. Η αρχή έγινε όταν διερωτήθηκε «γιατί ο οιοσδήποτε πλήρως αναπτυγμένος ενήλικος χρειάζεται αυξητική ορμόνη (growth hormone)». Μετά από τη συστηματική και επίμονη έρευνά της, το 2010 κυκλοφόρησε στις ΗΠΑ το 256 σελίδων βιβλίο της Weintraub με τίτλο “Πουλώντας την Πηγή της Νιότης: Πώς η Βιομηχανία Της Αντι-Γήρανσης Κατασκεύασε Μια Αρρώστια Από Το Γήρας – Και Κέρδισε Δισεκατομμύρια”. Γράφει γι’ αυτό το βιβλίο βιβλιοκριτικός στο web site www.todaysgeriatricmedicine.com, σημαντική πηγή ενημέρωσης για τους επαγγελματίες της φροντίδας των ηλικιωμένων: «Διαβάζοντας αυτό το βιβλίο, θα εισέλθετε σε έναν κόσμο άπληστων οπορτουνιστών που λυμαίνονται ηλικιωμένους, δημιουργώντας μια ελκυστική κουλτούρα αποκατάστασης της νιότης σχεδιασμένη για να προσελκύει όσους προτίθενται να ανακτήσουν τα νεανικά τους κορμιά και τη νεανική τους ενέργεια – και είναι πρόθυμοι να αγνοήσουν τους συνοδούς κινδύνους και τις οικονομικές πιέσεις προκειμένου να ανακαλύψουν τη δική τους “πηγή της νιότης”».

To 2019 οι εκδόσεις της Ιατρικής Σχολής του Harvard University εξέδωσαν έναν online οδηγό 22 σελίδων για τις γυναίκες με τίτλο “Εμμηνόπαυση και Περιεμμηνόπαυση: Αναλαμβάνοντας τον Έλεγχο της Μετάβασης” και συγγραφέα την ιατρό Toni Golen. H Dr Golen είναι μαιευτήρας-γυναικολόγος στο νοσοκομείο “Beth Israel Deaconess Medical Center” στη Βοστώνη, και assistant professor μαιευτικής, γυναικολογίας, και αναπαραγωγικής βιολογίας στην Ιατρική Σχολή του Harvard University. Στον οδηγό, που προορίζεται για γυναίκες μη-ιατρούς, ανάμεσα σε πολλές άλλες εξαιρετικώς χρήσιμες πληροφορίες και συμβουλές διαβάζουμε «Οι βιομιμητικές ορμόνες φτιάχνονται από χημικές ουσίες που εξάγονται από φυτά. Στο σώμα σας, συμπεριφέρονται με τρόπο όμοιο με ορμόνες όπως το οιστρογόνο που παράγεται φυσιολογικά. Παρόλο που οι βιομιμητικές ορμόνες προωθούνται επιμόνως ως πιο ασφαλείς από τις φυσικές ορμόνες, δεν υπάρχει επιστημονική ένδειξη που να υποστηρίζει αυτόν τον ισχυρισμό. Το FDA έχει εγκρίνει μερικά σκευάσματα, αλλά πολλά παρασκευάζονται (αναμιγνύονται σε φαρμακείο) και έτσι η ποιότητα των σκευασμάτων ποικίλλει. Επιπροσθέτως, μερικά σκευάσματα πωλούνται χωρίς ιατρική συνταγή ή ως βότανα, τα οποία δεν ελέγχονται από το FDA». Σημειωτέον ότι το FDA (U.S. Food & Drug Administration) είναι κρατικός οργανισμός της κυβέρνησης των ΗΠΑ υπεύθυνος για τη δημόσια υγεία.

Γ/ Ποια είναι η θέση των κρατικών οργανισμών στις ΗΠΑ για την ενημέρωση του γενικού, μη-ιατρικού κοινού;

Στο online κείμενο του FDA (U.S. Food & Drug Administration) του 2018 με τίτλο “H παρασκευή με ανάμειξη (compounding) φαρμάκων και το FDA: Ερωτήσεις και Απαντήσεις” διαβάζουμε: «Τα παρασκευαζόμενα με ανάμειξη (compounded) φάρμακα δεν είναι εγκεκριμένα από το FDA. Αυτό σημαίνει ότι το FDA δεν βεβαιώνει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των παρασκευαζόμενων (compounded) φαρμάκων”. Σχετικά με τους κινδύνους που συνοδεύουν αυτά τα φάρμακα, το FDA τονίζει: “Τα παρασκευαζόμενα με ανάμειξη (compounded) φάρμακα μπορούν να καλύψουν μια σημαντική ιατρική ανάγκη των ασθενών, αλλά δεν έχουν τις ίδιες εγγυήσεις ασφάλειας, ποιότητας, και αποτελεσματικότητας με τα εγκεκριμένα φάρμακα. Η περιττή χρήση παρασκευαζόμενων (compounded) φαρμάκων εκθέτει τους ασθενείς σε περιττούς δυνητικώς σοβαρούς κινδύνους για την υγεία τους”. Και συνεχίζει το FDA: “Τον Οκτώβριο του 2012, οι ΗΠΑ αντιμετώπισαν την πιο σοβαρή έκρηξη κρουσμάτων νόσου που συνδεόταν με μολυσμένα παρασκευαζόμενα (compounded) φάρμακα στην πρόσφατη ιστορία τους… Ένα φαρμακείο στη Μασαχουσέτη απέστειλε σε όλη τη χώρα παρασκευαζόμενα (compounded) φάρμακα που ήταν μολυσμένα με μύκητα, και αυτά τα φάρμακα χορηγήθηκαν με ένεση στη σπονδυλική στήλη και τις αρθρώσεις ανθρώπων. Περισσότεροι από 750 άνθρωποι σε 20 πολιτείες ανέπτυξαν μυκητιασικές λοιμώξεις, και περισσότεροι από 60 άνθρωποι πέθαναν… Η έκρηξη κρουσμάτων μυκητιασικής μηνιγγίτιδας το 2012 δεν ήταν ένα μεμονωμένο γεγονός. Ήταν το πιο σοβαρό στη μακρά ιστορία σοβαρών επιπλοκών που συνδέονται με μολυσμένα, ή εξαιρετικώς ισχυρά, ή με λανθασμένη ετικέτα, ή με άλλον τρόπο κακής ποιότητας παρασκευαζόμενα (compounded) φάρμακα…»

To 2016, το National Institute on Aging της κυβέρνησης των ΗΠΑ, εξέδωσε ένα ψηφιακό βιβλιαράκι 6 σελίδων με τίτλο “Εμμηνόπαυση: Θεραπεία για τα Συμπτώματα. Συμβουλές από το Εθνικό Ινστιτούτο για τη Γήρανση”. Πιστεύω ότι πολλές γυναίκες θα βρουν πολύ χρήσιμο αυτό το εξαιρετικό βιβλιαράκι, αφού είναι γεμάτο από πρακτικές πληροφορίες και υπεύθυνες συμβουλές. Ανάμεσα στα άλλα διαβάζουμε: «Αποτελεί συχνή παρανόηση ότι οι συνθετικές (“βιομιμητικές”) ορμόνες που αναμιγνύονται από έναν παρασκευαστή φαρμακοποιό είναι πιο ασφαλείς και λιγότερο επικίνδυνες από άλλες ορμονοθεραπείες. Αυτό δεν συμβαίνει. Θα πρέπει να υποθέσουμε ότι έχουν τους ίδιους κινδύνους όπως κάθε άλλη θεραπεία με ορμόνες».

Δ/ Ποια είναι η θέση του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου (AMA) και των επιστημονικών ιατρικών εταιρειών και οργανισμών στις ΗΠΑ, τον Καναδά και το Ηνωμένο Βασίλειο;

To 2009, το Συμβούλιο Επιστήμης και Δημόσιας Υγείας του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου (AMA) μετά από συστηματική μελέτη όλων των ορμονών που χρησιμοποιούνται για “αντι-γήρανση”, εξέδωσε την έκθεσή του (“report 5”) με τίτλο “Η Χρήση Ορμονών για ‘Αντιγήρανση’: Ανασκόπηση της Αποτελεσματικότητας και της Ασφάλειας”. Το συμπέρασμα της έκθεσης λέει: «Παρά την ευρεία προώθηση (promotion) ορμονών ως αντιγηραντικών παραγόντων από διαδικτυακούς τόπους που αποσκοπούν στο κέρδος (for-profit web sites), αντιγηραντικές κλινικές, και φαρμακεία παρασκευής (compounding pharmacies), απουσιάζουν οι επιστημονικές ενδείξεις για να υποστηρίξουν αυτούς τους ισχυρισμούς. Η χρήση ανθρώπινης αυξητικής ορμόνης (hGH) και DHEA ως αντιγηραντικών παραγόντων δεν συνιστάται. Ομοίως, η μακροχρόνια χρήση οιστρογόνων (estrogens) με ή χωρίς προγεστίνες (progestins) για την πρόληψη χρόνιων καταστάσεων σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες δεν συνιστάται. Σημαντική έρευνα έχει διεξαχθεί για τη χρήση τεστοστερόνης (testosterone) σε ηλικιωμένους άνδρες, αλλά οι παρούσες ενδείξεις δεν υποστηρίζουν τη χρήση της σε όλους τους ηλικιωμένους άνδρες με χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης (testosterone)».     

Όλες οι επιστημονικές ιατρικές εταιρείες των μαιευτήρων-γυναικολόγων, των ειδικών στην εμμηνόπαυση και των ενδοκρινολόγων στις ΗΠΑ έχουν πάρει σαφή και κατηγορηματική θέση στο θέμα των βιομιμητικών ορμονών (bioidentical hormones) και ειδικότερα στο θέμα των παρασκευαζόμενων με ανάμειξη σε φαρμακεία ορμονών (compounded hormones).

To 2020, η Επιτροπή Γυναικολογικής Πρακτικής του ACOG και η ASRM επιβεβαίωσαν πάλι την επιστημονική τους θέση του 2012.

Η Εταιρεία Εμμηνόπαυσης της Βορείου Αμερικής (NAMS), πολύτιμη πηγή πληροφοριών για επαγγελματίες υγείας και το κοινό στις ΗΠΑ και τον Καναδά, δηλώνει στο web site της (05/07/2020) σε άρθρο με τίτλο “Βιομιμητική Ορμονοθεραπεία”:  «Ο όρος ‘βιομιμητική ορμονοθεραπεία’ ξεκίνησε ως όρος του marketing  για τις κατά παραγγελίαν (custom compounded) παρασκευαζόμενες ορμόνες…». «Οι βιομιμητικές ορμόνες δεν χρειάζεται να παρασκευάζονται κατά παραγγελίαν (που σημαίνει να αναμιγνύονται κατά παραγγελίαν). Υπάρχουν πολλά καλά δοκιμασμένα, εγκεκριμένα από το FDA προϊόντα για ορμονοθεραπεία που πληρούν αυτόν τον ορισμό και διατίθενται εμπορικώς από τα φαρμακεία λιανικής πώλησης…». Στη συνέχεια παραθέτει link για “Ορμόνες εγκεκριμένες από την κυβέρνηση και άλλα προϊόντα για την εμμηνόπαυση στις ΗΠΑ και τον Καναδά” και προσθέτει: «Πράγματι, η ανησυχία για τη χρήση βιομιμητικών ορμονών είναι αληθώς για τις συνταγές για τα κατά παραγγελίαν παρασκευάσματα που ετοιμάζονται από φαρμακοποιό που ακολουθεί την εντολή του συνταγογράφου για συγκεκριμένον ασθενή…». «Οι παρασκευαστές (compounders) βασίζονται συχνά σε εξετάσεις σάλιου και αίματος για να ‘αξιολογήσουν’ τα επίπεδα των ορμονών σας ώστε να αναμείξουν τις συνταγές τους, αλλά αυτές οι εξετάσεις δεν έχουν νόημα διότι τα επίπεδα των ορμονών σε μεσήλικες γυναίκες ποικίλουν από ημέρα σε ημέρα, ακόμα και από ώρα σε ώρα». «Η NAMS υποστηρίζει τις ενέργειες του Κογκρέσου των ΗΠΑ, του FDA, και των άλλων επιστημονικών οργανισμών που έχουν προειδοποιήσει για τη δυνητική βλάβη από τα παρασκευαζόμενα βιομιμητικά προϊόντα».

Ο Αμερικανικός Σύλλογος Κλινικών Ενδοκρινολόγων (AACE) και το Αμερικανικό Κολλέγιο Ενδοκρινολογίας (ACE) έχουν επίσης πάρει σαφή θέση. Η θέση τους δημοσιεύτηκε στο επιστημονικό ιατρικό περιοδικό “Endocrine Practice” το 2017 με τίτλο “Δήλωση Θέσης (Position Statement) για την Εμμηνόπαυση – Ενημέρωση 2017”. Στη δήλωση διαβάζουμε: «To AACE δεν συνιστά τη χρήση παρασκευαζόμενης βιομιμητικής ορμονοθεραπείας». Και επίσης: «Το AACE πιστεύει ότι οι γιατροί και οι ασθενείς τους θα πρέπει να γνωρίζουν τη δημοσιευμένη μαρτυρία του FDA επί του θέματος των παρασκευαζόμενων βιομιμητικών ορμονών. Οι αξιωματούχοι του FDA κατέθεσαν ενώπιον της Ειδικής Επιτροπής για τη Γήρανση στις 19 Απριλίου 2007. Το FDA ανησυχούσε περισσότερο για το ότι έχουν γίνει αναπόδεικτοι ισχυρισμοί τόσο για την ασφάλεια όσο και για την αποτελεσματικότητα αυτών των προϊόντων και για το ότι διαφημιστικά υλικά περιέχουν ανακριβείς πληροφορίες και δεν προειδοποιούν επαρκώς τους καταναλωτές για τους δυνητικούς κινδύνους της ορμονικής αντικατάστασης».

H Ενδοκρινολογική Εταιρεία (Endocrine Society) των ΗΠΑ έχει πάρει ήδη θέση ήδη από το 2006. Την ανανέωσε το 2019 και έχει τίτλο “Δήλωση Θέσης (Position Statement) – Θεραπεία με Παρασκευαζόμενες (Compounded) Βιομιμητικές Ορμόνες”. Στη δήλωση διαβάζουμε: «Ανεξάρτητα από την πηγή προέλευσης και τη σύσταση της θεραπευτικά χορηγούμενης ορμόνης, όλα τα σχήματα ορμονοθεραπείας - ακόμα και εκείνα που ονομάζονται “κατά παραγγελίαν” - οφείλουν να ελέγχονται προσεκτικά». «Κατά παραγγελίαν χορήγηση ορμονών είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί, διότι είναι δύσκολο να ρυθμιστούν επακριβώς τα επίπεδα των ορμονών στο αίμα λόγω των φυσιολογικών μεταβολών και των περιορισμών των συνήθων μεθόδων ανάλυσης». «Ορμονοθεραπεία με χημικές συστάσεις ταυτόσημες με τις ενδογενείς ορμόνες μπορεί να επιτευχθεί με εγκεκριμένα από το FDA σκευάσματα». «Δεν υπάρχει τεκμηριωμένη (evidence-based) ιατρική ανάγκη για τη χρήση κατά παραγγελίαν (compounded) ορμονοθεραπείας όταν είναι διαθέσιμα εγκεκριμένα από το FDA σκευάσματα». Και καταλήγει η δήλωση: «Η Ενδοκρινολογική Εταιρεία ανησυχεί ότι οι ασθενείς δέχονται δυνητικώς παραπλανητικές ή λανθασμένες πληροφορίες για τα οφέλη και τους κινδύνους της θεραπείας με παρασκευαζόμενες (compounded) βιομιμητικές ορμόνες (cBHT). Επομένως, η Εταιρεία υποστηρίζει τη ρύθμιση και την επίβλεψη από το FDA όλων των ορμονών ανεξάρτητα από τη χημική τους σύσταση ή τη μέθοδο παρασκευής τους. Αυτό πρέπει να περιλαμβάνει τα εξής, χωρίς να περιορίζεται σε αυτά:

• «Έρευνες για την καθαρότητα και την ακρίβεια των δόσεων
• Υποχρεωτική αναφορά από τους παρασκευαστές φαρμάκων των ανεπιθύμητων ενεργειών
• Μητρώο των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τη χρήση ορμονικών σκευασμάτων
• Να περιλαμβάνει η συσκευασία των ορμονικών προϊόντων ομοιόμορφες πληροφορίες για τους ασθενείς όπως προειδοποιήσεις και προφυλάξεις»

Στη δήλωση θέσης της Ενδοκρινολογικής Εταιρείας (Endocrine Society) υπάρχει και πίνακας που συγκρίνει την εγκεκριμένη από το FDA ορμονοθεραπεία με τη θεραπεία με παρασκευαζόμενες (compounded) βιομιμητικές ορμόνες. Ο πίνακας βοηθάει να καταλάβει κάποιος -  ακόμα και ο εύπιστος, ο αφελής ή ο απελπισμένος - γιατί οι παρασκευαζόμενες (compounded) βιομιμητικές ορμόνες είναι μια λανθασμένη, μια κακή επιλογή.

Στο εξαιρετικό web site της Βρετανικής Εταιρείας για την Εμμηνόπαυση (BMS), υπάρχει η θέση της εταιρείας με τίτλο “Δήλωση Ομοφωνίας (Consensus Statement) – Βιομιμητική Θεραπεία Ορμονικής Αντικατάστασης (HRT)”. Στη δήλωση διαβάζουμε (17/07/2020): «Οι συνταγογράφοι της παρασκευαζόμενης (compounded) βιομιμητικής θεραπείας ορμονικής αντικατάστασης (cBHRT) είναι συχνά επαγγελματίες υγείας οι οποίοι δεν είναι ειδικοί στον τομέα της ιατρικής της εμμηνόπαυσης και δεν έχουν πιστοποιηθεί από τη Βρετανική Εταιρεία για την Εμμηνόπαυση ή οποιονδήποτε άλλον μεταπτυχιακό οργανισμό ότι έχουν κατάλληλη εκπαίδευση σε αυτήν την ειδικότητα». «Μερικοί επαγγελματίες υγείας που συνταγογραφούν cBHRT ισχυρίζονται ότι μπορούν να προσδιορίσουν τις ακριβείς ανάγκες κάθε μεμονωμένης γυναίκας μέσω μιας σειράς πολύπλοκων εξετάσεων του ορού και του σάλιου. Αυτή η δαπανηρή πρακτική δεν έχει ποτέ τεκμηριωθεί μέσω έντονης έρευνας, δεν συνιστάται από τις εταιρείες για την εμμηνόπαυση και είναι σε μεγάλο βαθμό περιττή». Τα βασικά μηνύματα αυτής της δήλωσης ομοφωνίας της BMS είναι:

• «Τα προϊόντα της cBHRT δεν συνιστώνται από την BMS, διότι δεν έχουν ελεγχθεί βάσει
  ενδείξεων για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους και διότι υπάρχουν
  διαθέσιμες οι επιλογές της ρυθμιζόμενης (regulated) βιομιμητικής θεραπείας ορμονικής
  αντικατάστασης (rBHRT).
  
• Είναι ανεπαρκείς οι ενδείξεις για να δικαιολογηθούν οι πολλαπλές ορμονικές εξετάσεις ορού και σάλιου για τις οποίες υπάρχει ο ισχυρισμός ότι εξατομικεύουν με ακρίβεια την cBHRT.
• Οι ισχυρισμοί για τα οφέλη της cBHRT έχουν σε μεγάλο βαθμό υποτεθεί κατά
  προέκταση (extrapolated) από μελέτες για την συμβατική rBHRT.
• Μελέτες για την rBHRT έχουν δείξει μερικά πλεονεκτήματα έναντι άλλων τύπων HRT, ιδίως εκείνων με androgenic progestogens.
• Απαιτούνται περισσότερα δεδομένα από μεγαλύτερες μελέτες με μείζονα τελικά σημεία (endpoints) από το καρδιαγγειακό σύστημα και τον μαστό για να επιβεβαιωθούν τα δυνητικά οφέλη της rBHRT .
• Η αντιμετώπιση των γυναικών με προβλήματα που σχετίζονται με την εμμηνόπαυση πρέπει να υποστηρίζεται από τις αρχές και τις οδηγίες (guidelines) της Βρετανικής Εταιρείας για την Εμμηνόπαυση και όπου είναι δυνατόν θα πρέπει να
  συνταγογραφούνται ρυθμιζόμενα (regulated) προϊόντα».

Το Βρετανικό Εθνικό Ινστιτούτο για την Υγεία και την Αριστεία στην Περίθαλψη (NICE) είναι εκτελεστικό δημόσιο σώμα που ανήκει στο Υπουργείο Υγείας της Αγγλίας. Στο web site του NICE υπάρχει το motto  του ινστιτούτου: «βελτιώνοντας την υγεία και την κοινωνική φροντίδα μέσω οδηγιών βάσει ενδείξεων (evidence-based)». To NICE εξέδωσε το 2015 ένα online βιβλίο 31 σελίδων με τίτλο “Εμμηνόπαυση: διάγνωση και αντιμετώπιση – NICE κατευθυντήρια γραμμή (guideline)” που προορίζεται για «επαγγελματίες υγείας που φροντίζουν γυναίκες στην εμμηνόπαυση, και για γυναίκες στην εμμηνόπαυση, τις οικογένειές τους και όσους τις φροντίζουν». Το βιβλίο ενημερώθηκε το 2019. Στο κεφάλαιο για τις “συμπληρωματικές (complementary) θεραπείες και μη-ρυθμιζόμενα (unregulated) σκευάσματα”, παράγραφοι 1.14.15 και 1.14.16 διαβάζουμε:

• «Εξηγείστε στις γυναίκες ότι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια των μη-ρυθμιζόμενων παρασκευαζόμενων (compounded) βιομιμητικών ορμονών είναι άγνωστες.
• Εξηγείστε στις γυναίκες που επιθυμούν να δοκιμάσουν συμπληρωματικές θεραπείες ότι η ποιότητα, η καθαρότητα και τα συστατικά αυτών των προϊόντων μπορεί να είναι άγνωστα».
  
  

Ο S. Jay Olshansky είναι καθηγητής στη Σχολή Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου του Illinois στο Chicago των ΗΠΑ. Τα ερευνητικά του ενδιαφέροντα επικεντρώνονται στη βιοδημογραφία και τη γεροντολογία. To 2002 δημοσίευσε (μαζί με τους Leonard Hayflick και Bruce A. Carnes) άρθρο στο Αμερικανικό επιστημονικό ιατρικό περιοδικό “The Journal of Gerontology: Biological Sciences” με τίτλο “Δήλωση Θέσης επί της Γήρανσης του Ανθρώπου”. Το άρθρο ήταν προϊόν της συνεργασίας 52 ερευνητών στον τομέα της γήρανσης, με σκοπό «να πληροφορήσουν το κοινό για τη διάκριση ανάμεσα στην ψευδοεπιστημονική βιομηχανία της αντι-γήρανσης και την αυθεντική επιστήμη της γήρανσης που έχει προχωρήσει ραγδαία στα πρόσφατα χρόνια» και «για να προειδοποιήσουν το κοινό εναντίον της χρήσης αναποτελεσματικών και δυνητικώς βλαβερών παρεμβάσεων της αντι-γήρανσης». Στο σημαντικό αυτό άρθρο θίγονται μια σειρά από ζητήματα σχετικά με τη γήρανση και παρατίθεται η ομόφωνη γνώμη-δήλωση (consensus statement) των 52 διεθνώς αναγνωρισμένων επιστημόνων. Ανάμεσα σε πολλά άλλα, διαβάζουμε: «Αν και υπάρχει κάθε λόγος να είναι κάποιος αισιόδοξος ότι η συνεχιζόμενη πρόοδος στη δημόσια υγεία και τις βιοϊατρικές επιστήμες θα συμβάλουν σε ακόμα μακρότερη και υγιέστερη ζωή στο μέλλον, μια ανησυχητική και δυνητικώς επικίνδυνη τάση έχει επίσης εμφανιστεί στα πρόσφατα χρόνια. Υπάρχει μια αναβίωση και πολλαπλασιασμός των παρόχων υγείας και των επιχειρηματιών οι οποίοι προωθούν προϊόντα αντι-γήρανσης και αλλαγές τρόπου ζωής (lifestyle) που ισχυρίζονται ότι θα επιβραδύνουν, θα σταματήσουν, ή θα αντιστρέψουν τις διεργασίες της γήρανσης». Σχετικά με την ιατρική της “αντι-γήρανσης” διαβάζουμε στο άρθρο: «Οι πιο δραματικοί ισχυρισμοί που διατυπώνονται από όσους υποστηρίζουν την “αντι-γήρανση” με τη μορφή συγκεκριμένων φαρμάκων, cocktails βιταμινών, η απόκρυφων μειγμάτων ορμονών δεν υποστηρίζονται από τις επιστημονικές ενδείξεις, και είναι δύσκολο να αποφύγει κάποιος το συμπέρασμα ότι αυτοί οι ισχυρισμοί είναι σκοπίμως ψευδείς, παραπλανητικοί, ή υπερβολικοί για εμπορικούς λόγους», «Το παραπλανητικό marketing και η δημόσια αποδοχή της ιατρικής της “αντι-γήρανσης” δεν είναι μόνο σπατάλη χρημάτων (health dollars) – έχει επίσης καταστήσει πολύ πιο δύσκολο να πληροφορηθεί το κοινό για τη νόμιμη, την κανονική επιστημονική έρευνα επί της γήρανσης και των νόσων». Και καταλήγει η ομόφωνη δήλωση των ερευνητών: «Η ανησυχία μας είναι ότι όταν οι υποστηρικτές της ιατρικής της “αντι-γήρανσης” ισχυρίζονται ότι η πηγή της νιότης έχει ήδη ανακαλυφθεί, επηρεάζεται η αξιοπιστία των σοβαρών ερευνητικών προσπαθειών επί της γήρανσης».

Ο Thomas T. Perls είναι καθηγητής παθολογίας και γηριατρικής στην Ιατρική Σχολή του Boston University και γεροντολόγος στο νοσοκομείο Boston Medical Center στη Βοστώνη των ΗΠΑ. Ο Dr Perls είναι ένας από τους παγκόσμιους πρωτοπόρους στον τομέα της “ασυνήθους ανθρώπινης μακροζωίας”. Έχει ιδρύσει (1995) και διευθύνει την “New England Centenarian Study”, τη μεγαλύτερη μελέτη εκατοντάχρονων ατόμων στον κόσμο, που αυτήν τη στιγμή περιλαμβάνει μερικές εκατοντάδες εκατοντάχρονων ατόμων (centenarians) ηλικίας άνω των 105 ετών και 107 άτομα ηλικίας άνω των 110 ετών. Αντικείμενο της δουλειάς του δεν είναι φυσικά να θεραπεύει τις εκδηλώσεις, τα συμπτώματα του γήρατος, αλλά να μελετήσει και να κατανοήσει τους βιολογικούς μηχανισμούς του γήρατος έτσι ώστε κάποτε στο μέλλον να γίνει ίσως δυνατό να επιβραδύνουμε το ρυθμό της γήρανσης και παραλλήλως να μειωθεί το ρίσκο για νόσους που είναι πιο συχνές στους ηλικιωμένους. Η έρευνά του υποστηρίζεται από το “National Institute of Aging” της κυβέρνησης των ΗΠΑ. Ο Dr Perls είναι συγχρόνως ένας γενναίος επικριτής της βιομηχανίας της “αντι-γήρανσης”. To 2004 δημοσίευσε άρθρο στο Αμερικανικό επιστημονικό ιατρικό περιοδικό “Journal of Gerontology: Biological Sciences” με τίτλο “Η Αγυρτεία της Αντι-Γήρανσης: η Ανθρώπινη Αυξητική Ορμόνη και τα Κόλπα του Εμπορίου – Περισσότερο Επικίνδυνα Από Ποτέ” (photo). Θεωρεί παράνομη τη χορήγηση αυξητικής ορμόνης όταν γίνεται για λόγους άλλους από τους συγκεκριμένους που προβλέπει η κανονική, η επιστημονική ιατρική. Στο άρθρο διαβάζουμε ακόμα: «Οι αγύρτες (τσαρλατάνοι) φοβίζουν πρώτα τους ανυποψίαστους που υιοθετούν επικίνδυνους και ψευδείς μύθους για τη γήρανση, και στη συνέχεια πείθουν τους ευκολόπιστους και τους ευάλωτους ότι διαθέτουν τη θεραπεία», «…πολλοί καταναλωτές επιθυμούν να σβήσουν ή ακόμα και να προλάβουν μια φυσική διεργασία της ζωής που χαρακτηρίζεται εντέχνως ως συνώνυμη κακής υγείας και αυξανόμενης εξάρτησης». «Δεδομένης της συχνότητάς της, η αγυρτεία έχει γίνει ένας αληθινός δημόσιος κίνδυνος». «Η οικονομική ζημία που επιβάλλεται στον γηράσκοντα πληθυσμό από τη βιομηχανία της αντι-γήρανσης είναι ιδιαιτέρως σημαντική».  Σημαντικό χώρο στο άρθρο καταλαμβάνει αυτό που ο Dr Perls ονομάζει «Τα 15 Σημάδια της Αγυρτείας», που εξηγεί πολύ διεξοδικά. Περισσότερα γι’ αυτό παρακάτω.

Το 2010 ο Thomas T. Perls επανέρχεται στο ίδιο θέμα δημοσιεύοντας κύριο άρθρο (editorial) στο Βρετανικό επιστημονικό ιατρικό περιοδικό “Aging Health” με τίτλο “Ιατρική της αντιγήρανσης: τι πρέπει να πούμε στους ασθενείς μας;” και υπότιτλο “Σήμερα, το ψωμί και το βούτυρο των γυρολόγων και των αγυρτών (τσαρλατάνων) είναι η πώληση ορμονών σαν να είναι η πηγή της νιότης”. Στο πολύ σημαντικό αυτό άρθρο διαβάζουμε: «Μπορείτε να βοηθήσετε τους ασθενείς σας να γίνουν μορφωμένοι καταναλωτές. Αν σας ρωτήσουν για κάποια κλινική ή προϊόν αντιγήρανσης, ανασκοπήστε μαζί τους τον πίνακα (photo), o οποίος αναφέρει λεπτομερώς τα σημάδια και τα κόλπα της αγυρτείας και ρωτήστε τους πόσα από αυτά εμφανίζονται στη διαφήμιση που έχουν δει ή ακούσει. Οποιαδήποτε από αυτές τις κόκκινες σημαίες πρέπει να είναι προειδοποίηση ότι θα πρέπει να φύγουν μακριά», «…μερικοί γιατροί ονομάζουν αυτά τα φάρμακα “βιομιμητικές” ή εντελώς φυσικές ορμόνες», «το παραπλανητικό μήνυμα των γυρολόγων είναι ότι αυτά τα φάρμακα είναι “φυσικά” και συνεπώς δεν προκαλούν βλάβες. Η αλήθεια είναι ότι, ενώ διάφορες ορμόνες ενδείκνυνται για συγκεκριμένες νόσους, μπορούν να έχουν τοξικές, αν όχι και απειλητικές για τη ζωή δράσεις, ιδιαιτέρως όταν χορηγούνται από κάποιον που προτίθεται να τις πουλήσει με τρόπο που βρίσκεται πολύ μακριά από τον χώρο της συνετής ιατρικής πρακτικής – δηλαδή όταν συνταγογραφούνται για αντιγήρανση ή για αντιμετώπιση της ηλικίας (age-management)». Στη συνέχεια ο Dr Perls αναφέρεται διεξοδικά στην έκθεση (“report 5”) του Αμερικανικού Ιατρικού Συλλόγου (AMA) το 2009 (που ανέφερα κι εγώ παραπάνω), για την οποία γράφει: «Ουσιαστικά, η έκθεση δηλώνει ότι για ουδεμία από αυτές τις ουσίες έχει αποδειχτεί ότι έχει αντιγηραντικό όφελος» και παραθέτει έναν πολύ χρήσιμο πίνακα-κατάλογο, ο οποίος αποτελεί περίληψη της έκθεσης του AMA σχετικά με έξι περιπτώσεις χρήσης ορμονών. Στη συνέχεια ο Dr Perls γράφει: «Η έκθεση του AMA σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη αυτών των ορμονών σε περιβάλλον αντιγήρανσης και αθλητικής ενίσχυσης είναι πολύ σημαντική…» και προσθέτει ο ίδιος τη γνώμη του για τρείς ακόμα ορμόνες που δεν υπήρχαν στη λίστα του AMA: «…η συνταγογράφηση ή διανομή τεστοστερόνης ή άλλων ανδρογενών αναβολικών στεροειδών (AAS) για “body-building”, αθλητική χρήση ή άλλες καταστάσεις όπου ο ασθενής εμφανίζει φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης θεωρείται επαγγελματικό παράπτωμα και ανήθικη πρακτική σε όλες σχεδόν τις πολιτείες και κακούργημα σύμφωνα με τον ομοσπονδιακό νόμο των ΗΠΑ». Στη συνέχεια, και αφού αναφέρει την μόνιμη ανησυχία ότι η αυξητική ορμόνη (hGH) αυξάνει τον κίνδυνο για καρκίνο, παραθέτει τις ιατρικώς λογικές και νόμιμες ενδείξεις για τη χρήση hGH σε ενηλίκους.

Το 2019 οι Louise Newson και Janice Rymer δημοσίευσαν κύριο άρθρο (editorial) στο Βρετανικό επιστημονικό ιατρικό περιοδικό “British Journal of General Practice” με τίτλο “Οι κίνδυνοι της θεραπείας ορμονικής αντικατάστασης με παρασκευαζόμενες (compounded) βιομιμητικές ορμόνες”. H Louise Newson είναι γενική γιατρός (GP) στην Αγγλία και ειδική στην εμμηνόπαυση. Η Janice Rymer είναι Αντιπρόεδρος του Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (RCOG), καθηγήτρια στο King’s College London, και διευθύντρια (consultant) γυναικολόγος στα δημόσια νοσοκομεία Guy’s και St Thomas του Λονδίνου. Στο άρθρο εξετάζονται διεξοδικά μια σειρά από τρέχοντα ζητήματα σχετικά με τον “βέλτιστο τύπο HRT”, τους “κινδύνους της HRT”, και τους κινδύνους από τη χρήση των “παρασκευαζόμενων (compounded) βιομιμητικών ορμονών”. Διαβάζουμε επίσης: «Έχουμε τώρα στη διάθεσή μας σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες βάσει ενδείξεων (evidence-based guidelines) για να διασφαλίζεται ότι οι γυναίκες δέχονται εξατομικευμένη φροντίδα και θεραπεία για την περιεμμηνόπαυση και την εμμηνόπαυση» και «Είναι κατανοητό ότι πολλές γυναίκες ανησυχούν διαβάζοντας το φύλλο οδηγιών χρήσης που βρίσκεται επί του παρόντος στη συσκευασία των ρυθμιζόμενων σκευασμάτων για HRT, και έτσι ψευδώς νομίζουν ότι τα παρασκευαζόμενα (compounded) σκευάσματα είναι ασφαλέστερα». Και το εξαιρετικό αυτό άρθρο καταλήγει: «Είναι απαραίτητο να ενημερώνονται οι κλινικοί γιατροί και οι γυναίκες για τις πιθανές βλάβες από αυτές τις ορμόνες και να μη δελεάζονται οι γυναίκες ώστε να πληρώνουν χρήματα για ακριβά, μη-ρυθμιζόμενα προϊόντα».

H JoAnn V. Pinkerton είναι καθηγήτρια μαιευτικής στο University of Virginia και διευθύντρια του Midlife Health Clinic στο Charlottesville των ΗΠΑ. Τον Ιανουάριο του 2020 δημοσίευσε στο Αμερικανικό επιστημονικό ιατρικό περιοδικό “New England Journal of Medicine”, που είναι ένα από τα δύο πιο έγκυρα και αναγνωρισμένα ιατρικά περιοδικά του κόσμου, ένα άρθρο-ανασκόπηση (review article) με τίτλο “Ορμονοθεραπεία για τις Μετεμμηνοπαυσιακές Γυναίκες” . Το άρθρο «ανασκοπεί τα οφέλη και τους κινδύνους από την εμμηνοπαυσιακή ορμονική θεραπεία γενικώς και σε συγκεκριμένες ομάδες γυναικών. Ανασκοπούνται επίσης εναλλακτικές θεραπείες για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης». Στο άρθρο συζητούνται «φαρμακολογικές και μη φαρμακολογικές θεραπείες για τα αγγειοκινητικά συμπτώματα» και προτείνεται χρήσιμος αλγόριθμος για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης. Επίσης, παρέχεται πολύ χρήσιμος πίνακας με τις «κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για την ορμονοθεραπεία από τις επαγγελματικές εταιρείες». Στο άρθρο διαβάζουμε επίσης: «Οι ανησυχίες για την ασφάλεια σχετικά με τα παρασκευαζόμενα (compounded) προϊόντα που δεν έχουν εγκριθεί από το FDA και παράγονται με ελάχιστη κυβερνητική ρύθμιση και παρακολούθηση περιλαμβάνουν την πιθανότητα υπερ-δοσολογίας και υπο-δοσολογίας, την παρουσία μη καθαρότητας, και την έλλειψη δεδομένων στειρότητας, αποτελεσματικότητας και ασφάλειας, και φύλλου οδηγιών χρήσης που περιγράφει τους κινδύνους». Το άρθρο τελειώνει με τις κλινικές συστάσεις της συγγραφέως. Το άρθρο είναι απολύτως “must read” για όλους που βλέπουν και θεραπεύουν τέτοιες ασθενείς. Ίσως μερικοί από αυτούς βρουν το θάρρος για να εγκαταλείψουν τον θρησκευτικό φανατισμό με τον οποίο μέχρι σήμερα αντιμετώπισαν το συχνό κλινικό πρόβλημα των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης.

Το “UpToDate” είναι ένα σύστημα software που παρέχει από το 1992 online ιατρικές πληροφορίες τη στιγμή που κάποιος τις χρειάζεται. Είναι δηλαδή μια “point-of-care” ιατρική πηγή. Οι συνδρομητές στο “UpToDate”, που ανήκει στον εκδοτικό οίκο Wolters Kluwer Health, είναι σήμερα 1,9  εκατομμύρια γιατροί και περισσότερα από 38.500 ιδρύματα σε 191 χώρες. Αυτή τη στιγμή υπάρχει στο “UpToDate” ένα πολύ σημαντικό άρθρο για την εμμηνόπαυση – άρθρο που δεν υποδεικνύει απλώς το πρότυπο φροντίδας (standard of care) τα τελευταία χρόνια σε αυτόν τον τομέα, αλλά αποτελεί αυτό που θα λέγαμε “υπερσύγχρονο” (state-of-the-art) άρθρο-οδηγό. To άρθρο, που ενημερώθηκε πιο πρόσφατα στις 24 Ιουνίου του 2020, έχει τον τίτλο “Θεραπεία των συμπτωμάτων της εμμηνόπαυσης με ορμονοθεραπεία”. Συγγραφείς του άρθρου είναι η Kathryn A. Martin και ο Robert L. Barbieri. H Dr Martin είναι assistant professor της Παθολογίας στην Ιατρική Σχολή του Harvard University στη Βοστώνη των ΗΠΑ. O Dr Barbieri είναι καθηγητής της μαιευτικής, γυναικολογίας και αναπαραγωγικής ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Harvard University στη Βοστώνη των ΗΠΑ. Στο άρθρο εξηγούνται με τρόπο διεξοδικό και απολύτως τεκμηριωμένο γιατί, πότε και πώς θα πρέπει να γίνεται η ορμονοθεραπεία για την εμμηνόπαυση (MHT). Στο κεφάλαιο με τίτλο “Παρασκευαζόμενη βιομιμητική ορμονοθεραπεία”, διαβάζουμε: «Προτείνουμε κατά της χρήσης της κατά παραγγελίαν παρασκευαζόμενης (custom-compounded) βιομιμητικής ορμονοθεραπείας διότι δεν υπάρχουν ενδείξεις για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους σε σύγκριση με εγκεκριμένα και εμπορικώς διαθέσιμα προϊόντα για MHT» και «Ορισμένες ομάδες εμπειρογνωμόνων… έχουν εκδώσει επιστημονικές δηλώσεις που συμβουλεύουν κατά της χρήσης των κατά παραγγελίαν παρασκευαζόμενων (custom-compounded) ορμονών» και «Δεν συμφωνούμε με τη συνηθισμένη χρήση (routine use) θεραπείας με ανδρογόνα (τεστοστερόνη) στις γυναίκες». Επίσης, το άρθρο αναφέρεται και σε ένα ενδιαφέρον στατιστικό στοιχείο: «η αλλαγή στον τρόπο συνταγογράφησης ορμονοθεραπείας μετά το 2002 ίσως να συνδέεται με την αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του ενδομητρίου, αφού μετά από αυτή τη χρονιά υπήρξε παράλληλη αύξηση της χρήσης της θεραπείας με κατά παραγγελίαν παρασκευαζόμενες (compounded) βιομιμητικές ορμόνες και της συχνότητας αυτού του καρκίνου».