Μεσοκολπικό Έλλειμμα (Μεσοκολπική Επικοινωνία) 

Σημείωση: προτού διαβάσετε τις πληροφορίες για τη συγκεκριμένη συγγενή καρδιοπάθεια και τις εικόνες που συνοδεύουν αυτές τις πληροφορίες, θα είναι χρήσιμο να ανασκοπήσετε τη σελίδα σε αυτό το web site με τίτλο «Η φυσιολογική καρδιά και πώς δουλεύει».  

Τι είναι αυτό; Το μεσοκολπικό έλλειμμα (ή “ASD” εν συντομία στην αγγλική γλώσσα) είναι ένα άνοιγμα ή μια τρύπα (έλλειμμα) στο τοίχωμα (διάφραγμα) ανάμεσα στις δύο επάνω κοιλότητες (κόλπους) της καρδιάς. Στην ελληνική γλώσσα ονομάζεται πιο συχνά «μεσοκολπική επικοινωνία».

Τι το προκαλεί; Κάθε παιδί γεννιέται με ένα άνοιγμα ανάμεσα στις επάνω κοιλότητες της καρδιάς. Είναι ένα φυσιολογικό εμβρυϊκό άνοιγμα που επιτρέπει στο αίμα να παρακάμπτει τους πνεύμονες πριν από τη γέννηση. Μετά τη γέννηση, το άνοιγμα δεν είναι πλέον αναγκαίο και συνήθως κλείνει ή γίνεται πολύ μικρό εντός μερικών εβδομάδων ή μηνών.

Μερικές φορές το άνοιγμα είναι μεγαλύτερο από το φυσιολογικό και δεν κλείνει μετά τη γέννηση. Στα περισσότερα παιδιά η αιτία δεν είναι γνωστή. Μερικά παιδιά μπορεί να έχουν και άλλα καρδιακά ελαττώματα μαζί με το ASD.    

Πώς επηρεάζει την καρδιά; Φυσιολογικώς η αριστερή πλευρά της καρδιάς αντλεί αίμα μόνο προς το σώμα, και η δεξιά πλευρά αντλεί αίμα μόνο προς τους πνεύμονες. Σε ένα παιδί με ASD, το αίμα μπορεί να ταξιδέψει μέσα από την τρύπα από την αριστερά επάνω κοιλότητα (αριστερόν κόλπο) προς τη δεξιά επάνω κοιλότητα (δεξιόν κόλπο) και έξω προς τις πνευμονικές αρτηρίες.

 Αν το ASD είναι μεγάλο, το επιπλέον αίμα που αντλείται προς τις πνευμονικές αρτηρίες αναγκάζει την καρδιά και τους πνεύμονες να δουλεύουν πιο δυνατά και οι αρτηρίες των πνευμόνων μπορούν προοδευτικώς να υποστούν ζημιά (τραυματισμό). Αν η τρύπα είναι μικρή, συνήθως δεν προκαλούνται συμπτώματα ή προβλήματα.

Πώς το ASD επηρεάζει το παιδί μου; Παιδιά με ASD πολύ συχνά δεν έχουν συμπτώματα. Αν το άνοιγμα είναι μικρό, δεν θα προκαλέσει συμπτώματα διότι η καρδιά και οι πνεύμονες δεν χρειάζεται να δουλεύουν πιο δυνατά. Αν το άνοιγμα είναι μεγάλο, το μόνο παθολογικό εύρημα μπορεί να είναι ένα φύσημα (θόρυβος που ακούγεται με το στηθοσκόπιο) και άλλοι παθολογικοί καρδιακοί ήχοι. Στα παιδιά με μεγάλο ASD, το κύριο ρίσκο (κίνδυνος) είναι για τα αγγεία αίματος στους πνεύμονες επειδή αντλείται προς τα εκεί περισσότερο αίμα από το φυσιολογικό. Με την πάροδο του χρόνου, συνήθως μετά από πολλά χρόνια, αυτό μπορεί να προκαλέσει μόνιμη ζημιά (τραυματισμό) στα αγγεία αίματος των πνευμόνων.  

Μπορεί το ASD να διορθωθεί; Αν το άνοιγμα είναι μικρό, δεν αναγκάζει την καρδιά και τους πνεύμονες να δουλεύουν πιο δυνατά. Εγχείρηση και άλλες θεραπείες μπορεί να μη χρειαστούν. Μικρά ASD που ανακαλύπτονται σε βρέφη συχνά κλείνουν η μικραίνουν από μόνα τους. Δεν υπάρχει κάποιο φάρμακο ή άλλη θεραπεία που να κάνει το ASD να γίνει μικρότερο ή να κλείσει γρηγορότερα από ότι μπορεί να γίνει με φυσικό τρόπο.

Αν το ASD είναι μεγάλο, μπορεί να συγκλειστεί με εγχείρηση ανοικτής καρδίας, ή με καρδιακό καθετηριασμό και τη χρήση μιας συσκευής που εισάγεται μέσα στο άνοιγμα για να το βουλώσει. Μερικές φορές, αν το ASD είναι σε ασυνήθιστη τοποθεσία εντός της καρδιάς, ή αν υπάρχουν και άλλα καρδιακά ελαττώματα όπως παθολογικές συνδέσεις των φλεβών που κουβαλάνε το αίμα από τους πνεύμονες πάλι στην καρδιά (πνευμονικές φλέβες), το ASD δεν μπορεί να συγκλειστεί με την τεχνική του καθετήρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται να γίνει εγχείρηση.

Η σύγκλειση ενός μεγάλου ASD με εγχείρηση ανοικτής καρδίας συνήθως γίνεται στα πρώτα χρόνια της παιδικής ηλικίας, ακόμα και στους ασθενείς που δεν έχουν συμπτώματα, ώστε να προληφθούν επιπλοκές στη μελλοντική τους ζωή. Πολλά ελλείμματα μπορούν να συγκλειστούν μόνο με ράμματα, χωρίς να χρησιμοποιηθεί μπάλωμα.

Η προσωπική μου προτίμηση, αυτό δηλαδή που συμβουλεύω τους ασθενείς μου, είναι η σύγκλειση του σημαντικού δευτερογενούς (secundum) μεσοκολπικού ελλείμματος με την παραδοσιακή χειρουργική μέθοδο. Η σύγκλειση του μεσοκολπικού ελλείμματος με χειρουργική επέμβαση, που χρησιμοποιείται ήδη για περισσότερο από 50 χρόνια, έχει περάσει με επιτυχία τη δοκιμασία του χρόνου και έχει αποδειχτεί ασφαλής για το μέλλον των ασθενών. Αντιθέτως, τα τελευταία λίγα χρόνια υπάρχει σοβαρός προβληματισμός στη διεθνή ιατρική κοινότητα σχετικά με τις επιπλοκές που δημιουργούνται μετά τη σύγκλειση του ελλείμματος με συσκευή. Το ρίσκο (ο κίνδυνος) για θάνατο αμέσως μετά τη θεραπεία («ποσοστό θνησιμότητας») είναι πολύ μικρό και ίδιο για τις δύο μεθόδους. Όμως, όπως έχουν δείξει μια σειρά από επιστημονικές μελέτες στις ΗΠΑ και την Ευρώπη, οι επιπλοκές από τη σύγκλειση με συσκευή είναι μεν σπάνιες αλλά όταν εμφανίζονται είναι σοβαρές και συχνά χρειάζονται επείγουσα χειρουργική θεραπεία. Η συγκεκριμένη χειρουργική θεραπεία - διάσωση, που γίνεται μετά από σοβαρή επιπλοκή από τη σύγκλειση (ή την απόπειρα σύγκλεισης) με συσκευή, έχει μεγαλύτερο ρίσκο θανάτου («ποσοστό θνησιμότητας») από εκείνο που υπάρχει στις περιπτώσεις που η εγχείρηση έχει επιλεγεί από την αρχή ως η μέθοδος για τη σύγκλειση του ελλείμματος.

Αυτό όμως που είναι ιδιαιτέρως ανησυχητικό - και που αποτελεί και τον κύριο λόγο που εγώ εξακολουθώ να προτείνω τη σύγκλειση με εγχείρηση - αφορά μια συγκεκριμένη, σοβαρή και εν δυνάμει θανατηφόρα επιπλοκή: τη «διάβρωση» (“erosion”) της καρδιάς από τη συσκευή που οδηγεί σε «διάτρηση» (“perforation”), δηλαδή τρύπημα του τοιχώματος της αορτής ή των κόλπων. Αυτή η επιπλοκή είναι σπάνια (η συχνότητά της επί του παρόντος υπολογίζεται στο 0,11%, δηλαδή μία περίπτωση σε κάθε 900 τοποθετημένες συσκευές), αλλά έχει προκαλέσει πολλές συζητήσεις, διαφωνίες και σοβαρό προβληματισμό ανάμεσα στους ειδικούς. Η διάβρωση και διάτρηση της καρδιάς είναι κάτι που μπορεί να συμβεί ακόμα και πολλά χρόνια μετά την τοποθέτηση της συσκευής. Ατυχώς δεν υπάρχει τρόπος να διαγνώσουμε έγκαιρα την ανάπτυξη αυτής της επιπλοκής, ούτε να προβλέψουμε ποιοί είναι εκείνοι οι ασθενείς που έχουν μεγαλύτερο ρίσκο να την εκδηλώσουν.

Πιστεύω, γενικότερα, όπως και πολλοί άλλοι συνάδελφοί μου στον κόσμο, ότι δεν γνωρίζουμε ακόμα όλη την ιστορία των επιπλοκών σχετικά με αυτές τις συσκευές. Για αυτόν τον λόγο, είναι πολύ σημαντικό οι γιατροί που τις χρησιμοποιούν για τη σύγκλειση του μεσοκολπικού ελλείμματος να αναφέρουν με ειλικρίνεια στην ιατρική κοινότητα όλες τις επιπλοκές που συμβαίνουν. 

   









Τι δραστηριότητες μπορεί να έχει το παιδί μου; Το παιδί σας μπορεί να μη χρειαστεί καθόλου ειδικές προφυλάξεις ή περιορισμούς σχετικά με τη φυσική δραστηριότητα και μπορεί να του επιτρέπεται να συμμετέχει στις φυσιολογικές δραστηριότητες χωρίς να υπάρχει αυξημένο ρίσκο (κίνδυνος). Μετά την χειρουργική θεραπεία ή τη σύγκλειση με καθετήρα, ο παιδοκαρδιολόγος του παιδιού σας μπορεί να συστήσει μερικές αλλαγές στη φυσική δραστηριότητα για ένα βραχύ χρονικό διάστημα. Αλλά μετά την επιτυχή ανάρρωση από την εγχείρηση ή τη σύγκλειση με καθετήρα, συνήθως δεν χρειάζονται περιορισμοί. Μερικές φορές χρησιμοποιούνται για μερικούς μήνες μετά τη σύγκλειση του ASD φάρμακα για την πρόληψη σχηματισμού θρόμβων στο αίμα ή λοίμωξης.

Τι θα χρειαστεί το παιδί μου στο μέλλον; Αναλόγως με τον τύπο του ASD, ο παιδοκαρδιολόγος του παιδιού σας θα το εξετάζει περιοδικώς για να αναζητεί ενδεχόμενα ασυνήθη προβλήματα. Για ένα βραχύ χρονικό διάστημα μετά την εγχείρηση για τη σύγκλειση ενός ASD, θα πρέπει ο παιδοκαρδιολόγος να εξετάζει το παιδί τακτικά. Η μακροπρόθεσμη προοπτική είναι άριστη, και συνήθως δεν χρειάζονται φάρμακα ούτε επιπλέον εγχειρήσεις ή καρδιακοί καθετηριασμοί.

Τι είναι το βατό ωοειδές τρήμα και ποια είναι η σημασία του; Το βατό ωοειδές τρήμα είναι ένα άνοιγμα, μία τρύπα στην καρδιά που δεν έκλεισε όπως πρέπει μετά τη γέννηση. Το ωοειδές τρήμα είναι ένα απολύτως φυσιολογικό συστατικό της καρδιάς στη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής και αποτελεί ένα είδος πόρτας (θύρας) ανάμεσα στις δύο επάνω κοιλότητες της καρδιάς (τους δύο κόλπους). Αυτή ή πόρτα φυσιολογικά κλείνει εντός των πρώτων δύο ετών της ζωής. Αν το ωοειδές τρήμα δεν κλείσει, τότε αυτή η μικρή, ανοικτή («βατή») τρύπα ή πόρτα ονομάζεται βατό ωοειδές τρήμα (ή “PFO” εν συντομία στην αγγλική γλώσσα).

Όλα τα νεογέννητα βρέφη έχουν ένα PFO (με συνέπεια μια ελάχιστη διαφυγή αίματος από τον αριστερό προς τον δεξιό κόλπο της καρδιάς) και είναι ένα απολύτως φυσιολογικό εύρημα αν ο παιδοκαρδιολόγος συμβεί να το διαπιστώσει εξετάζοντας την καρδιά του νεογέννητου παιδιού με ηχοκαρδιογράφημα. Γενικότερα, το PFO είναι ένα σχετικώς συχνό εύρημα. Ένα σημαντικό ποσοστό μεγαλύτερων βρεφών, παιδιών, εφήβων και ενηλίκων με εντελώς φυσιολογική καρδιά έχουν PFO. Το ποσοστό των ενηλίκων που έχουν PFO υπολογίζεται ότι είναι 20-34%. Η μεγάλη πλειονότητα ατόμων με PFO δεν γνωρίζει ότι έχει αυτήν την κατάσταση, η οποία ανακαλύπτεται με τυχαίο τρόπο όταν γίνεται ηχοκαρδιογράφημα για άλλα προβλήματα. Με άλλα λόγια, το PFO είναι πολύ συχνά μια κρυφή κατάσταση που δεν προκαλεί ευρήματα στη φυσική εξέταση, δεν προκαλεί ενοχλήματα, δεν οδηγεί σε προβλήματα ή επιπλοκές και δεν χρειάζεται οποιαδήποτε θεραπεία όταν ανακαλύπτεται τυχαία με το ηχοκαρδιογράφημα. Η μεγάλη πλειονότητα των καρδιολόγων στις ΗΠΑ και την Ευρώπη πιστεύει ότι το PFO είναι μια φυσιολογική κατάσταση, ένα φυσιολογικό ηχοκαρδιογραφικό εύρημα. Πιστεύουμε, δηλαδή, οι περισσότεροι από εμάς ότι το PFO δεν αποτελεί καρδιακό ελάττωμα, δεν αποτελεί συγγενή καρδιοπάθεια.

Τα τελευταία χρόνια το PFO έχει συνδεθεί με άλλες καταστάσεις, κυρίως με εγκεφαλικά επεισόδια και ημικρανία. Έχει θεωρηθεί από ορισμένους γιατρούς ότι ένας ορισμένος τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου (όταν δεν είναι προφανής η αιτία ή όταν δεν ανευρίσκεται άλλη αιτία) και η ημικρανία μπορεί να είναι επιπλοκές της παρουσίας του PFO. Αυτές οι σκέψεις έχουν κάνει πολλούς καρδιολόγους να προσπαθούν να θεραπεύσουν το PFO σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο ή ημικρανία στους οποίους ανευρίσκεται με σχετικές εξετάσεις ότι υπάρχει και PFO. Η θεραπεία που επιχειρείται γίνεται είτε με φάρμακα (φάρμακα που εμποδίζουν τον σχηματισμό θρόμβων) ή με σύγκλειση του PFO (με καρδιακό καθετηριασμό ή με εγχείρηση). Αυτή η αντιμετώπιση έχει προκαλέσει στη διεθνή κοινότητα των καρδιολόγων πολλές συζητήσεις, πολλές διαφωνίες και μεγάλο προβληματισμό. Έχει, επίσης, οδηγήσει στη ανάγκη για περισσότερες έρευνες και μελέτες στην προσπάθεια να αναζητηθεί η αλήθεια.

Πρέπει εδώ να τονίσω τα εξής αναμφισβήτητα γεγονότα:

  • O προβληματισμός γύρω από τη σωστή αντιμετώπιση του PFO αφορά μόνο τους ασθενείς που πάσχουν από εγκεφαλικό επεισόδιο ή από ημικρανία. Γι όσα άτομα δεν έχουν συμπτώματα ή άλλα προβλήματα, δηλαδή για τη μεγάλη πλειονότητα των ατόμων στα οποία η παρουσία του PFO είναι ένα τυχαίο εύρημα, δεν υπάρχει προβληματισμός. Η αντιμετώπιση είναι σαφής και αναμφισβήτητη: δεν χρειάζονται θεραπεία και δεν χρειάζονται παρακολούθηση.
  • Παραμένει άγνωστο και δεν έχει αποδειχτεί αν το PFO είναι ή όχι μια εν δυνάμει αιτία για εγκεφαλικά επεισόδια και ημικρανία.
  • Ο ρόλος (δηλαδή η χρησιμότητα και η αποτελεσματικότητα) τόσο της σύγκλεισης του PFO όσο και της χρησιμοποίησης αντιθρομβωτικών φαρμάκων, σε ασθενείς με εγκεφαλικό επεισόδιο ή με ημικρανία που διαπιστώνεται ότι έχουν και PFO, είναι αυτήν τη στιγμή ασαφής και αμφισβητούμενος.

Όταν οι γονείς πληροφορούνται ότι το παιδί τους έχει PFO μπορεί να ανησυχήσουν. Μπορεί ακόμα και να τρομοκρατηθούν, ιδίως αν ο παιδοκαρδιολόγος τους (λόγω άγνοιας ή λόγω της ανάγκης να συλλέξει δεδομένα για πειραματικές μελέτες) τους δώσει την εντύπωση ότι το PFO του παιδιού τους είναι ένα σημαντικό πρόβλημα, μια πραγματική συγγενής καρδιοπάθεια, ένα καρδιακό ελάττωμα με πιθανές σοβαρές επιπλοκές, κάτι που χρειάζεται περαιτέρω εξετάσεις ή θεραπεία. Η δική μου στάση και πολιτική είναι ίδια με εκείνη της μεγάλης πλειονότητας των παιδοκαρδιολόγων στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. Όταν εξετάζω στο ιατρείο μου ένα βρέφος, παιδί, έφηβο ή ενήλικο που έχει καλή υγεία χωρίς προβλήματα, και διαπιστώνω (με το ηχοκαρδιογράφημα) ότι έχει PFO (με τη συνακόλουθη ελάχιστη διαφυγή αίματος από τον αριστερό προς τον δεξιό κόλπο της καρδιάς) και εντελώς φυσιολογική καρδιά λέω στους γονείς ή τους ασθενείς: «Το PFO που διαπιστώνω δεν είναι παθολογικό εύρημα», η καρδιά σας ή η καρδιά του παιδιού σας είναι μια «φυσιολογική καρδιά», και «δεν χρειάζεται παρακολούθηση ρουτίνας από εμένα».  

Τι γίνεται με την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδος; Τα περισσότερα παιδιά με ASD δεν έχουν αυξημένο ρίσκο (κίνδυνο) για να αναπτύξουν ενδοκαρδίτιδα. Ο καρδιολόγος του παιδιού σας μπορεί να συστήσει να παίρνει το παιδί σας αντιβιοτικά πριν από ορισμένες οδοντιατρικές εργασίες για ένα χρονικό διάστημα μετά την επιδιόρθωση του ASD. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδος, βλέπε τη σελίδα «Οι ειδικές ανάγκες του παιδιού σας».

4 Μαρτίου 2012


Ακολουθήστε μας στο facebook και στο twitter: