Όχι στην υπερδιάγνωση και την υπερθεραπεία !
Η «υπερδιάγνωση» (overdiagnosis) και η «υπερθεραπεία» (overtreatment) αποτελούν ένα μεγάλο σύγχρονο πρόβλημα στις ανεπτυγμένες δυτικές κοινωνίες. Αυτές οι λέξεις περιγράφουν την υπερβολική χρήση της ιατρικής, τις υπερβολές στη διάγνωση και στη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών. Το βασικό πρόβλημα είναι η υπερδιάγνωση, ενώ η υπερθεραπεία συνήθως ακολουθεί. Υπερδιάγνωση έχουμε όταν σε απολύτως υγιείς ανθρώπους, ή σε ασθενείς χωρίς συμπτώματα, μπαίνει από τους γιατρούς η διάγνωση κάποιας νόσου ή κατάστασης που όμως δεν πρόκειται να τους βλάψει (δεν θα προκαλέσει συμπτώματα ή πρόωρο θάνατο). Απολύτως συγγενικές έννοιες με την υπερδιάγνωση είναι η «υπερεξέταση» (overtesting) και η «ιατροποίηση» (medicalization). Ακόμα, πολλοί ερευνητές, γιατροί και συγγραφείς μιλάνε για «εμπόριο ασθενειών» (selling sickness) ή για «καπηλεία νόσων» (disease mongering). Άλλοι πάλι, όπως ο διάσημος αμερικανός καρδιολόγος Dr. Bernard Lown, μιλάνε για «ιατρικές φροντίδες που μπορούν να αποφευχθούν» (avoidable care). Ασχέτως πάντως του πώς ονομάζουμε το φαινόμενο, το απολύτως βέβαιο είναι ότι με περιττές εξετάσεις και περιττές θεραπείες οι γιατροί κάνουν συχνά σε υγιείς ανθρώπους βλαβερά και επικίνδυνα πράγματα. Η υπερδιάγνωση βλάπτει τους ανθρώπους κυρίως επειδή το σταμπάρισμά τους, η τοποθέτηση σε αυτούς κάποιας ιατρικής ταμπέλας (labeling) οδηγεί - όπως στο ντόμινο – σε μια σειρά από συναισθηματικές, ιατρικές, κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες. Επακόλουθα της υπερδιάγνωσης είναι το άγχος, το κοινωνικό στίγμα, περισσότερες περιττές εξετάσεις, περιττές θεραπείες, και οικονομική επιβάρυνση του ατόμου και του συστήματος υγείας. Μερικές από τις συνέπειες είναι μόνιμες. Κάποιες φορές, η υπερδιάγνωση μπορεί να είναι και επικίνδυνη για τη σωματική υγεία των ανθρώπων. Κάθε εργαστηριακή εξέταση έχει κινδύνους και πιθανές επιπλοκές. Μια αξονική τομογραφία (CT scan), για παράδειγμα, έχει το ρίσκο της ακτινοβολίας, η οποία μπορεί να προκαλέσει καρκίνο αργότερα. Και συχνά μια εξέταση συχνά οδηγεί σε μια άλλη, ακόμα πιο επικίνδυνη εξέταση. Πολύ σημαντική συνέπεια, επίσης, της υπερδιάγνωσης και των περιττών εξετάσεων και θεραπειών είναι η σπατάλη χρόνου και πολύτιμων ανθρώπινων και υλικών πόρων, που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη των αληθινών νοσημάτων και για την κατάλληλη φροντίδα των σοβαρώς πασχόντων ατόμων. Όπως έγραψε πρόσφατα και ο αυστραλός καθηγητής Paul Glasziou, είναι αποκαρδιωτικό ότι στην κλινική ιατρική έχουμε υπερβολικά πολλή ιατρική και υπερβολικά λίγη φροντίδα (“too much medicine - too little care”).
Τις τελευταίες δεκαετίες, ο προβληματισμός ήταν για την
υπερβολικά λίγη ιατρική φροντίδα, για την ανεπαρκή ιατρική φροντίδα. Οι συζητήσεις για πολλά χρόνια ήσαν για τα ιατρικά
λάθη (κυρίως τις λανθασμένες διαγνώσεις) και για τις μεθόδους που θα εξασφαλίζουν την πρόσβαση του πληθυσμού στις
υπηρεσίες υγείας. Τα τελευταία 10-12 χρόνια, όμως, έχουν πυκνώσει οι ενδείξεις
για τις βλαβερές συνέπειες της υπερδιάγνωσης και της υπερθεραπείας. Το 2002, το
κορυφαίο και διεθνώς σεβαστό ιατρικό περιοδικό British Medical Journal (BMJ) εξέδωσε ένα
θεματικό τεύχος με τίτλο Too Much Medicine? («Υπερβολικά
Πολλή Ιατρική;»). Τα άρθρα εκείνου του τεύχους αφορούσαν κυρίως το πρόβλημα της
ιατροποίησης (medicalization) πολλών
όψεων της κανονικής ζωής όπως η γέννηση, το σεξ και ο θάνατος. Το περιοδικό
καλούσε τους γιατρούς να αντισταθούν στην καπηλεία των νόσων (disease mongering). Είναι χαρακτηριστικό του μεγέθους πλέον του
προβλήματος ότι το BMJ ξεκίνησε
το 2013 εκστρατεία με τίτλο Too Much Medicine («Υπερβολικά Πολλή Ιατρική»), χωρίς το ερωτηματικό αυτήν τη φορά. Το
αμερικανικό ιατρικό περιοδικό Archives of Internal Medicine από
το 2010 και μετά συμβάλλει συστηματικά στον προβληματισμό με επιστημονικά άρθρα
κάτω από τον γενικό τίτλο Little is More («Το Λίγο είναι Περισσότερο»), ενώ το κορυφαίο αμερικανικό
περιοδικό JAMA ονόμασε
το 2012 το πρόβλημα της υπερδιάγνωσης των νόσων «μια σύγχρονη επιδημία» (a modern epidemic). Σε
όλον τον κόσμο, κυρίως όμως στο Ηνωμένο Βασίλειο, τις ΗΠΑ και την Αυστραλία, το
πρόβλημα της υπερδιάγνωσης απασχολεί ιατρικά περιοδικά, γενικές εφημερίδες,
οργανώσεις και συνέδρια. Το 2012 το ραδιόφωνο του BBC αφιέρωσε μια σειρά
εκπομπών του στο πρόβλημα. Στις ΗΠΑ, υπάρχει από το 2012 εκστρατεία γιατρών με
τον τίτλο «Επιλέγοντας Σοφά» (Choosing Wisely). Είναι
μια πρωτοβουλία των αμερικανών γιατρών, μια συμμαχία των εταιρειών των διαφόρων
ιατρικών ειδικοτήτων για να πολεμήσουν την κατάχρηση και την κακή χρήση των
εργαστηριακών εξετάσεων. Σκοπός τους είναι η προαγωγή του διαλόγου ανάμεσα
στους γιατρούς και τους ασθενείς και να βοηθήσουν τους ασθενείς να επιλέξουν
ιατρικές φροντίδες που «υποστηρίζονται από επιστημονική ένδειξη», που «δεν
επαναλαμβάνουν τα ευρήματα άλλων εξετάσεων ή ιατρικών πράξεων που έχουν ήδη
γίνει», που «δεν είναι πιθανόν να βλάψουν» και που «είναι αληθώς απαραίτητες»
Πού, όμως, υπάρχει το φαινόμενο της υπερδιάγνωσης; Με τι τρόπους εκδηλώνεται; «Υπάρχει σε ένα ευρύ φάσμα συνήθων καταστάσεων», γράφει ένας από τους πρωταγωνιστές στη μάχη εναντίον της, ο αυστραλός ερευνητής και συγγραφέας Roy Moynihan: «υπάρχει στον καρκίνο του προστάτη και του θυρεοειδούς, στο άσθμα, στη χρόνια νεφροπάθεια, και στο έλλειμμα προσοχής με διαταραχή υπερκινητικότητας (ADHD). Υπάρχει, επίσης, στον καρκίνο του μαστού, στον διαβήτη της κύησης, στην υπέρταση (υψηλή πίεση αίματος), στην υψηλή χοληστερόλη, στον καρκίνο του πνεύμονα, στην οστεοπόρωση, και στην πνευμονική εμβολή». Οι τρόποι εκδήλωσης της υπερδιάγνωσης είναι κατά τον Roy Moynihan: «α/υπερδιάγνωση μέσω προγραμμάτων προληπτικής εξέτασης (screening) του υγιούς πληθυσμού (π.χ. προγράμματα που διαπιστώνουν «καρκίνους», που όμως ποτέ δεν θα σκοτώσουν), β/υπερδιάγνωση μέσω του screening ατόμων με συμπτώματα, λόγω ολοένα και περισσότερο ευαίσθητων διαγνωστικών εξετάσεων, γ/υπερδιάγνωση μέσω ευρημάτων που διαπιστώνονται παρεμπιπτόντως (“incidentalomas”) και αποτελούν «ανωμαλίες» που θα παραμείνουν καλοήθεις, και δ/υπερδιάγνωση μέσω της διεύρυνσης του ορισμού των νόσων έτσι ώστε να περιλάβουν άτομα με ηπιότερα συμπτώματα καθώς και άτομα με πολύ χαμηλό κίνδυνο να νοσήσουν.
Τι προκαλεί την υπερδιάγνωση, ποιοί είναι οι λόγοι που συμβαίνει και γιγαντώνεται; Ο Roy Moynihan υποστηρίζει ότι αυτοί είναι σύμπλοκοι και πολύπλευροι, αλλά «κεντρικό ρόλο παίζουν οι πρόοδοι της τεχνολογίας», δηλαδή τα μηχανήματα. Μερικοί από τους λόγους είναι: «το επαγγελματικό και προσωπικό συμφέρον, ο φόβος δικαστικής εμπλοκής (litigation), ο πολιτισμικός μας έρωτας για έγκαιρη διάγνωση και για τα θαύματα της τεχνολογίας, και η βιομηχανοποίηση της ιατρικής (το σύστημα “fee-for-service”), στην οποία ευεργετείται όποιος κάνει περισσότερες εργαστηριακές εξετάσεις, περισσότερες θεραπείες, περισσότερες επεμβάσεις». Η αμερικανίδα γιατρός και συγγραφέας Dr. Leana Wen είναι πιο σαφής και αφοριστική: «Ποιοί πρέπει να κατηγορηθούν για το εμπόριο ασθενειών (selling sickness);» γράφει. «Χωρίς αμφιβολία, οι φαρμακευτικές εταιρείες (“big pharma”)», λέει, και τα νοσοκομειακά συγκροτήματα, που ενσταλάζουν φόβους στους ασθενείς και τους προτρέπουν να ενημερωθούν για νέες νόσους, για νέα φάρμακα, για νέα μηχανήματα και νέες εξετάσεις. Και συνεχίζει η Dr. Leana Wen: «Υπάρχει και ένα άλλο μέρος του εγκλήματος του εμπορίου ασθενειών. Είναι οι γιατροί, που είναι συνένοχοι με τις φαρμακευτικές εταιρείες με το να ομιλούν για «νέες» νόσους και με το να συνταγογραφούν περιττά φάρμακα. Είναι οι γιατροί, που είναι συνένοχοι με τα νοσοκομεία με το να παραγγέλλουν περιττές εξετάσεις. Είναι οι γιατροί, που έχουν ενσταλάξει στους ασθενείς μας την τυφλή πίστη στην τεχνολογία και την απέραντη αισιοδοξία στις θεραπείες. Η μάχη εναντίον της υπερδιάγνωσης πρέπει να αρχίσει με το να αναγνωρίσουν οι γιατροί ότι είμαστε μέρος του προβλήματος. Το θεμέλιο της ιατρικής φροντίδας είναι η εμπιστοσύνη (trust), και αυτή η εμπιστοσύνη διαβρώνεται από οικονομικά κίνητρα και συγκρούσεις συμφέροντος (conflicts of interest). Χρειαζόμαστε να το αντιμετωπίσουμε αυτό και να διαβεβαιώσουμε τους ασθενείς μας ότι είμαστε με το μέρος τους».
Παρατηρώ συνεχώς το διογκούμενο και στη χώρα μας φαινόμενο της υπερδιάγνωσης. Το παρατηρώ και στη δική μου δουλειά, όπου εμφανίζεται με χαρακτηριστικούς τρόπους. Το παρατηρώ άλλοτε με αμηχανία, άλλοτε με θυμό και συχνά με θλίψη. Ιδού μερικά παραδείγματα υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας, στις οποίες έχουν υποβληθεί βρέφη, παιδιά και έφηβοι πριν να έρθουν στο παιδοκαρδιολογικό μας ιατρείο για δεύτερη γνώμη: Υγιή παιδιά παρακολουθούνται συνεχώς, κάθε λίγους μήνες ή λίγα χρόνια, συχνά και με ηχοκαρδιογράφημα, παρόλο που έχουν απλώς ένα αθώο φύσημα. Υγιή παιδιά παρακολουθούνται συνεχώς, κάθε λίγους μήνες ή λίγα χρόνια με ηχοκαρδιογράφημα, παρόλο που έχουν απλώς ίχνος ή ελάχιστη ανεπάρκεια της μιτροειδούς, ή της τριγλώχινος, ή της πνευμονικής βαλβίδος. Υγιή παιδιά παρακολουθούνται συνεχώς, κάθε λίγους μήνες ή λίγα χρόνια λόγω της παρουσίας βατού ωοειδούς τρήματος (θα διαβάσετε αλλού για τη σημασία αυτού του ευρήματος και για τη γνώμη μου). Ασθενείς όλων των ηλικιών παρακολουθούνται συνεχώς, κάθε λίγους μήνες ή λίγα χρόνια με ηχοκαρδιογράφημα λόγω «πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδος», ενώ στην πραγματικότητα έχουν υγιή καρδιά. Ένα σημαντικό μέρος του χρόνου μου, λοιπόν, αφιερώνεται στο να διαπιστώνω ότι πρόκειται για «καρδιακή μη-νόσο» και στο να αφαιρώ την ταμπέλα του «καρδιοπαθούς» από πολλούς ασθενείς μου. Είμαι ευτυχής όταν, τις περισσότερες φορές που εξετάζω τέτοιους «ασθενείς», συμβαίνει μετά την εξέταση να διαβεβαιώνω απλώς αυτούς και τους γονείς τους ότι πρόκειται για φυσιολογική καρδιά και στη συνέχεια να τους δίνω απολυτήριο (όπως λέω) από τις υπηρεσίες μου. Μια άλλη μορφή υπερδιάγνωσης είναι όταν καρδιοπαθή παιδιά υποβάλλονται σε προηγμένες απεικονιστικές εξετάσεις (όπως καρδιακός καθετηριασμός ή καρδιακή μαγνητική τομογραφία) παρόλο που για την διάγνωση, τη θεραπεία, την εγχείρηση και την παρακολούθησή τους αρκεί το ηχοκαρδιογράφημα, σε συνδυασμό, βεβαίως με το καλό ιστορικό και τη φυσική εξέταση.
Η υπερβολική ιατρική, τα φαινόμενα υπερδιάγνωσης και υπερθεραπείας βλάπτουν τους υγιείς αλλά και τους ασθενείς. Είναι φαινόμενα που και στη χώρα μας έχουν πάρει μεγάλες διαστάσεις. Είναι, μάλιστα, φαινόμενα που στην Ελλάδα επιδεινώνονται λόγω της κακής ποιότητας της εκπαίδευσης των γιατρών στην κλινική ιατρική, λόγω της συνακόλουθης ανασφάλειάς τους, λόγω του ανεξέλεγκτα μεγάλου αριθμού γιατρών, και λόγω του ελλείμματος κεντρικής πρόβλεψης, σχεδίου και ελέγχου ως προς τον αναγκαίο αριθμό γιατρών, δημόσιων νοσοκομείων, ιδιωτικών νοσοκομειακών επιχειρήσεων και μαιευτηρίων, και ιατρικών μηχανημάτων. Δεδομένης της οικονομικής κρίσης και της πρόκλησης για καθολική φροντίδα υγείας και περίθαλψης, είναι πιεστική η ανάγκη να αντιμετωπίσουμε το πρόβλημα και στη χώρα μας. Να πολεμήσουμε τις βλαβερές συνέπειες της υπερβολικά πολλής ιατρικής. Να συμφωνήσουμε σε πολιτικές και πρακτικές που βοηθούν τους ασθενείς και δεν βλάπτουν τους υγιείς. Οι γιατροί και οι ποικίλες οργανώσεις τους μπορούν και πρέπει να πάρουν τη σχετική πρωτοβουλία. Αν δεν το πράξουν, αν επιμείνουν στις εμμονές τους και στις παλιές, κακές συνήθειές τους, φοβούμαι ότι κάποτε θα τους επιβληθεί από τις περιστάσεις.
Θέλω να συμβουλεύσω υγιείς και ασθενείς να ρωτούν τον γιατρό τους πάντοτε «γιατί» και «πώς». Να ρωτούν «γιατί ο γιατρός τους παραγγέλνει τη συγκεκριμένη εξέταση» και «πώς αυτή η εξέταση θα αλλάξει την αντιμετώπισή τους». Να τονίζουν στον γιατρό τους ότι δέχονται το γεγονός ότι μερικές φορές δεν μπορεί να είναι 100% βέβαιος, ότι δεν απαιτούν βεβαιότητα, αλλά ότι περιμένουν όμως διαφάνεια. Συμπερασματικώς, θέλω να συμβουλεύσω τους ασθενείς και τις οικογένειές τους αυτό που από το 1992 τονίζω συχνά στο ιατρείο μου: Όχι περιττούς γιατρούς, όχι περιττές εξετάσεις, όχι περιττά φάρμακα.
Δημήτρης Δασκαλόπουλος
Δεκέμβριος 2013
Ακολουθήστε μας στο facebook και στο twitter: