Η Λίστα της Αμερικανικής Ακαδημίας Οικογενειακής Ιατρικής
15 Πράγματα που Γιατροί
και Ασθενείς Πρέπει να Αμφισβητήσουν
1. Μην κάνετε απεικονιστικές εξετάσεις για οσφυαλγία (πόνο χαμηλά στη «μέση») τις πρώτες έξι εβδομάδες, εκτός αν υπάρχουν προειδοποιητικά σημάδια.
Τα προειδοποιητικά σημάδια περιλαμβάνουν, χωρίς να περιορίζονται σε αυτά, σοβαρά ή προοδευτικά νευρολογικά ελλείμματα ή όταν υπάρχει υποψία σοβαρών υποκειμένων καταστάσεων όπως η οστεομυελίτιδα. Η απεικόνιση της οσφύος (κατώτερου τμήματος της ράχης) πριν να περάσουν έξι εβδομάδες δεν βελτιώνει την έκβαση του προβλήματος, ενώ αυξάνει το οικονομικό κόστος. Η οσφυαλγία είναι ο πέμπτος πιο συχνός λόγος για όλες τις επισκέψεις στον γιατρό.
2. Μη συνταγογραφείτε με συστηματικό τρόπο (ως ρουτίνα) αντιβιοτικά για την οξεία ήπια-προς-μέτρια παραρινοκολπίτιδα («ιγμορίτιδα») εκτός αν τα συμπτώματα διαρκούν για επτά ή περισσότερες ημέρες, ή αν τα συμπτώματα χειροτερεύουν ύστερα από μια αρχική κλινική βελτίωση.
Τα συμπτώματα πρέπει να περιλαμβάνουν ρινικές εκκρίσεις με άσχημο χρώμα και ευαισθησία κατά την πίεση στην περιοχή του προσώπου ή των δοντιών. Οι περισσότερες περιπτώσεις παραρινοκολπίτιδος σε εξωτερικούς, περιπατητικούς ασθενείς οφείλονται σε ίωση που θα περάσει από μόνη της. Παρά τις συνεχείς συστάσεις για το αντίθετο, αντιβιοτικά συνταγογραφούνται στη μεγάλη πλειονότητα των εξωτερικών επισκέψεων για οξεία παραρινοκολπίτιδα με συνέπεια και τη σημαντική επιβάρυνση του κόστους της περίθαλψης.
3. Μη χρησιμοποιείτε προληπτικό έλεγχο (screening) για οστεοπόρωση με απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας (DEXA) σε γυναίκες κάτω των 65 ετών ή άνδρες κάτω των 70 ετών χωρίς παράγοντες κινδύνου (ρίσκου).
Η εξέταση DEXA έχει κακή σχέση κόστους-οφέλους (“not cost effective”) στους νεότερους, χαμηλού ρίσκου ασθενείς, αλλά έχει καλή σχέση κόστους-οφέλους (“cost effective”) σε μεγαλύτερους ασθενείς.
4. Μην παραγγέλνετε ετήσια ηλεκτροκαρδιογραφήματα (ΗΚΓ) ή οποιαδήποτε άλλη προληπτική εξέταση (screening) για ασθενείς χαμηλού κινδύνου χωρίς συμπτώματα.
Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι η διαπίστωση στένωσης στεφανιαίων αρτηριών σε ασυμπτωματικούς ασθενείς χαμηλού κινδύνου (“low-risk”) για στεφανιαία νόσο βελτιώνει την έκβαση της υγείας τους. Ψευδώς θετικές εξετάσεις είναι πιθανόν να προκαλέσουν βλάβη μέσω περιττών παρεμβατικών ιατρικών πράξεων, υπερθεραπείας και κακής διάγνωσης. Οι δυνητικές βλάβες στον ασθενή από αυτήν την συστηματικώς παραγγελλόμενη (“routine”) ετήσια προληπτική εξέταση υπερβαίνουν το δυνητικό όφελος.
5. Μην κάνετε τεστ Παπανικολάου (Pap smears) σε γυναίκες κάτω των 21 ετών ή σε γυναίκες που έχουν κάνει υστερεκτομή για μη-καρκινική νόσο.
Οι περισσότερες ανωμαλίες που παρατηρούνται σε εφήβους υποχωρούν αυτομάτως (από μόνες τους), και συνεπώς το τεστ Παπανικολάου σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα μπορεί να προκαλέσει περιττό άγχος, πρόσθετες εξετάσεις και πρόσθετο κόστος. Το τεστ Παπανικολάου δεν βοηθάει σε γυναίκες μετά από υστερεκτομή (που έχει γίνει για νόσο άλλη από τον καρκίνο) και δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι βελτιώνει την έκβαση της υγείας τους.
6. Μην προγραμματίζετε εκλεκτικές, ιατρικώς μη-ενδεικνυόμενες προκλήσεις τοκετού ή γέννες με Καισαρική τομή πριν από την ηλικία κύησης 39 εβδομάδες και 0 ημέρες.
Η γέννα πριν από τις 39 εβδομάδες και 0 ημέρες έχει αποδειχτεί ότι συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο (ρίσκο) για μαθησιακές δυσκολίες και με δυνητική αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας. Υπάρχουν σαφείς ιατρικοί λόγοι (ενδείξεις) για τη γέννα πριν από τις 39 εβδομάδες και 0 ημέρες βασισμένες στην κατάσταση της μητέρας και/ή του εμβρύου. Εξέταση που δείχνει ωριμότητα των εμβρυϊκών πνευμόνων δεν πρέπει να είναι λόγος (ένδειξη) για γέννα αν απουσιάζουν τα κατάλληλα κλινικά κριτήρια.
7. Αποφύγετε τις εκλεκτικές, ιατρικώς μη-ενδεικνυόμενες προκλήσεις τοκετού μεταξύ 39 εβδομάδων, 0 ημερών και 41 εβδομάδων, 0 ημερών εκτός αν ο τράχηλος της μήτρας κρίνεται ευνοϊκός.
Ιδανικώς , ο τοκετός θα πρέπει να ξεκινήσει με δική του πρωτοβουλία όποτε αυτό είναι δυνατόν. Υψηλότερα ποσοστά γέννας με Καισαρική τομή προκύπτουν από προκλήσεις γέννας όταν ο τράχηλος της μήτρας δεν είναι ευνοϊκός. Οι γιατροί και οι άλλοι πάροχοι περίθαλψης πρέπει να συζητούν τους κινδύνους και τα οφέλη με τις ασθενείς τους πριν να θεωρήσουν την εκτέλεση πρόκλησης τοκετού χωρίς να υπάρχουν ιατρικοί λόγοι (ενδείξεις).
8. Μην κάνετε προληπτική εξέταση (screening) για νόσο των καρωτίδων αρτηριών σε ασυμπτωματικούς ενηλίκους ασθενείς.
Υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι σε ενηλίκους ασθενείς χωρίς συμπτώματα στένωσης των καρωτίδων αρτηριών, οι βλάβες της προληπτικής εξέτασης (screening) υπεραντισταθμίζουν τα οφέλη. Το screening θα μπορούσε να οδηγήσει σε μη-ενδεικνυόμενες εγχειρήσεις που με τη σειρά τους θα μπορούσαν να προκαλέσουν σοβαρές βλάβες, περιλαμβανομένου του θανάτου, του εγκεφαλικού επεισοδίου και του εμφράγματος του μυοκαρδίου.
9. Μην κάνετε προληπτική εξέταση (screening) για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες ηλικίας άνω των 65 ετών, οι
οποίες είχαν στο παρελθόν επαρκές screening και δεν είναι κατά τα άλλα σε υψηλό κίνδυνο (high risk) για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι η προληπτική εξέταση (screening) γυναικών μεγαλυτέρων των 65 ετών για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, οι οποίες είχαν επαρκές προηγούμενο screening και δεν είναι κατά τα άλλα σε υψηλό κίνδυνο (high risk), παρέχει μικρό ή ουδέν όφελος.
10. Μην κάνετε προληπτική εξέταση (screening) σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 30 ετών για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας με τεστ HPV (HPV testing), μόνο του ή σε συνδυασμό με κυτταρολογική εξέταση.
Υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις ότι οι βλάβες από το τεστ HPV, μόνο του ή σε συνδυασμό με κυτταρολογική εξέταση, σε γυναίκες κάτω των 30 ετών είναι μέτριες. Οι βλάβες περιλαμβάνουν πιο συχνά τεστ και παρεμβατικές ιατρικές πράξεις όπως κολποσκόπηση και βιοψία του τραχήλου της μήτρας. Τα παθολογικά αποτελέσματα του προληπτικού τεστ HPV συνδέονται επίσης με ψυχολογικές βλάβες, άγχος και αίσθημα δυστυχίας.
11. Μη συνταγογραφείτε αντιβιοτικά για τη μέση ωτίτιδα σε παιδιά ηλικίας 2-12 ετών με μη-σοβαρά συμπτώματα όταν η επιλογή της παρατήρησης είναι μια λογική επιλογή.
Η επιλογή της παρατήρησης (“observation option”) είναι το να αναβάλουμε την αντιβακτηριδιακή θεραπεία επιλεγμένων παιδιών για 48 έως 72 ώρες και να περιορίσουμε την αντιμετώπισή τους στην ανακούφιση των συμπτωμάτων τους. Η απόφαση του να παρατηρήσουμε ή να θεραπεύσουμε βασίζεται στην ηλικία του παιδιού, τη διαγνωστική βεβαιότητα και τη σοβαρότητα της νόσου. Για να παρατηρήσετε ένα παιδί χωρίς αρχική αντιβακτηριδιακή θεραπεία, είναι σημαντικό ότι ο γονέας ή αυτός που φροντίζει το παιδί έχει εύκολο τρόπο επικοινωνίας με τον γιατρό (ή άλλον πάροχο). Επίσης, θα πρέπει να υπάρχει ένα σύστημα που να επιτρέπει τον επανέλεγχο του παιδιού.
12. Μην εκτελείτε με συστηματικό τρόπο (ως ρουτίνα) κυστεοουρηθρογράφημα με ούρηση για την πρώτη εμπύρετη ουρολοίμωξη σε παιδιά ηλικίας 2-24 μηνών.
Οι κίνδυνοι (ρίσκα) που συνδέονται με την ακτινοβολία (συν τη δυσφορία και τη δαπάνη της επέμβασης) υπεραντισταθμίζουν τον κίνδυνο (ρίσκο) της καθυστέρησης στη διάγνωση των λίγων παιδιών με διορθώσιμες ανωμαλίες του ουροποιογεννητικού συστήματος μέχρι τη δεύτερη ουρολοίμωξη.
13. Μην κάνετε προληπτική εξέταση (screening) με συστηματικό τρόπο (ως ρουτίνα) για τον καρκίνο του προστάτη χρησιμοποιώντας το τεστ του ειδικού για τον προστάτη αντιγόνου (PSA) ή τη δακτυλική εξέταση του ορθού.
Υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι η προληπτική εξέταση (screening) που βασίζεται στο PSA προκαλεί αξιοσημείωτη υπερδιάγνωση όγκων του προστάτη. Πολλοί όγκοι δεν θα βλάψουν τους ασθενείς, ενώ οι κίνδυνοι (ρίσκα) από τη θεραπεία τους είναι σημαντικοί. Οι γιατροί δεν θα πρέπει να παρέχουν ή να παραγγέλνουν προληπτική εξέταση (screening) με PSA εκτός αν είναι διατεθειμένοι να συμμετάσχουν σε διαδικασία από κοινού λήψεως αποφάσεων που επιτρέπει στους ασθενείς να κάνουν συνειδητή επιλογή.
14. Μην κάνετε προληπτική εξέταση (screening) των εφήβων για σκολίωση.
Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι η προληπτική εξέταση (screening) ασυμπτωματικών εφήβων ανιχνεύει την ιδιοπαθή σκολίωση σε πρωιμότερο στάδιο από ότι η διάγνωση χωρίς προληπτική εξέταση (screening). Οι δυνητικές βλάβες της προληπτικής εξέτασης (screening) και θεραπείας των εφήβων περιλαμβάνουν περιττές επισκέψεις για παρακολούθηση (follow-up) και ελέγχους, λόγω ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων της εξέτασης, και ψυχολογικές παρενέργειες.
15. Μη ζητάτε γυναικολογική εξέταση (pelvic examination) ή άλλη φυσική εξέταση προκειμένου να συνταγογραφήσετε αντισυλληπτικά φάρμακα που λαμβάνονται από το στόμα.
Τα ορμονικά αντισυλληπτικά είναι ασφαλή, αποτελεσματικά και καλώς ανεκτά για τις περισσότερες γυναίκες. Τα δεδομένα δεν υποστηρίζουν την αναγκαιότητα της εκτέλεσης γυναικολογικής εξέτασης (pelvic examination) ή εξέτασης των μαστών για να συνταγογραφήσετε στοματικά αντισυλληπτικά φάρμακα. Η ορμονική αντισύλληψη μπορεί να παρασχεθεί με ασφάλεια επί τη βάσει του ιατρικού ιστορικού και της μέτρησης της πίεσης του αίματος.
*** Tα στοιχεία αυτά παρέχονται μόνο για τον σκοπό της πληροφόρησης και δεν προορίζονται ως υποκατάστατο της συμβουλής από ιατρό ή άλλον επαγγελματία της υγείας. Ασθενείς με οιεσδήποτε ειδικές ερωτήσεις για τα στοιχεία σε αυτήν τη λίστα ή για την ατομική τους ιατρική κατάσταση θα πρέπει να συμβουλευτούν τον γιατρό τους. ***
Αύγουστος 2014
Ακολουθήστε μας στο facebook και στο twitter: