Πόσο καλά μπορούμε να διορθώσουμε χειρουργικώς το μεσοκοιλιακό έλλειμμα στη χώρα μας;
Σε λίγες ημέρες στο ιδιωτικό νοσοκομείο “Μητέρα”, στο αμφιθέατρο που φέρει το όνομα του αειμνήστου καθηγητή μαιευτικής και γυναικολογίας Νικόλαου Λούρου, θα γίνει ένα ακόμα ιατρικό συνέδριο. Στις 10 και 11 Ιουνίου 2023 θα γίνει το “7ο Διεθνές Συνέδριο Παιδοκαρδιολογίας – Καρδιοχειρουργικής Συγγενών Καρδιοπαθειών”, ένα συνέδριο που διαφημίζεται εδώ και πολύ καιρό με όλους τους δυνατούς τρόπους. Για την επιτυχία του συνεδρίου, έχουν προσκληθεί διακεκριμένοι συνάδελφοι από το εξωτερικό. Για εμάς τους Έλληνες ειδικούς αυτό το συνέδριο σημαίνει πολλά και διαφορετικά πράγματα. Εγώ, ατυχώς, δεν θα μπορέσω να το παρακολουθήσω. Οι Έλληνες συνάδελφοί μου, καρδιολόγοι και καρδιοχειρουργοί ειδικοί στις συγγενείς καρδιοπάθειες, θα ισχυριστούν στις ομιλίες και τα σχόλιά τους ότι όλα τα κάνουμε στη χώρα μας το ίδιο καλά όπως οι συνάδελφοί μας που εργάζονται στην Εσπερία ή στη Βόρειο Αμερική. Θα ισχυριστούν ότι η συλλογική και ατομική ικανότητά μας, η συλλογική και ατομική πείρα μας στον συγκεκριμένο τομέα, δεν έχουν να ζηλέψουν τίποτα από τις ικανότητες και την πείρα των συναδέλφων μας στις ιατρικώς προηγμένες χώρες. Θα ισχυριστούν ενδεχομένως ότι και οι υπηρεσίες υγείας και περίθαλψης, δημόσιες και ιδιωτικές, σ’ αυτόν τον τομέα δεν διαφέρουν από τις δικές τους.
Κάποιοι στο ακροατήριο θα παρατηρήσουν ίσως με απορία ότι στο συνέδριο δεν έχει προσκληθεί να συμμετάσχει ο ικανός και έμπειρος Έλληνας καρδιοχειρουργός Αυξέντιος Καλαγκός που πριν από 8-9 χρόνια πρωταγωνιστούσε στο ίδιο αυτό συνέδριο, στο ίδιο νοσοκομείο, στο ίδιο αμφιθέατρο. Την εποχή, δηλαδή, που απείχε συστηματικώς από το ίδιο συνέδριο ένας από τους πρωταγωνιστές καρδιοχειρουργούς του φετινού συνεδρίου! Και κάποιοι άλλοι στο ακροατήριο, οι πιο στοχαστικοί, θα κάνουν ίσως πικρές και μελαγχολικές σκέψεις για το πόσο διχασμένη είναι στη χώρα μας η μικρή ιατρική κοινότητα των ειδικών στις συγγενείς καρδιοπάθειες…
Εγώ, πάλι, θα ήθελα πολύ – αν βέβαια μπορούσα να ήμουν εκεί – να σηκωθώ όρθιος στη θέση μου στα ορεινά του αμφιθεάτρου και να ρωτήσω με σεβασμό τους Έλληνες καρδιοχειρουργούς, που όλα τα μπορούν και όλα τα κάνουν το ίδιο καλά με τους συναδέλφους τους στο εξωτερικό («όλα τα σφάζουν και όλα τα μαχαιρώνουν» που θα έλεγε ο λαός), το εξής ερώτημα: «Πόσο καλά μπορούμε να διορθώσουμε χειρουργικώς το μεσοκοιλιακό έλλειμμα στη χώρα μας;». Το ερώτημά μου θα ακουγόταν μάλλον προκλητικό. Και, ναι, θα ήταν πράγματι προκλητικό, θα έπρεπε να είναι προκλητικό. Πολλά κεφάλια θα γύριζαν να με κοιτάξουν απορημένα, και οι Έλληνες καρδιοχειρουργοί θα μειδιούσαν ειρωνικά. Όμως, εγώ θα επέμενα στο ερώτημά μου επειδή έχω τους λόγους μου. Έχω, βλέπετε, ασκήσει αποκλειστικώς την παιδοκαρδιολογία επί σαράντα (40) έτη, και έχω εξετάσει πάρα πολλούς ασθενείς με μεσοκοιλιακό έλλειμμα – «μεσοκοιλιακή επικοινωνία» ονομάζουν κακώς πολλοί στη χώρα μας αυτήν τη συνήθη συγγενή καρδιοπάθεια. Άλλοι από αυτούς τους ασθενείς μου έχουν χειρουργηθεί στην Ελλάδα και άλλοι στο εξωτερικό, κυρίως στο Λονδίνο. Είμαι, λοιπόν, σε θέση να κρίνω και κυρίως να συγκρίνω τα αποτελέσματα των εγχειρήσεων σε αυτούς τους ασθενείς. Και μπορώ πλέον να ισχυριστώ βασίμως ότι, εξήντα εννέα (69) χρόνια μετά την ιστορικώς πρώτη χειρουργική σύγκλειση μεσοκοιλιακού ελλείμματος από τον Αμερικανό καρδιοχειρουργό Dr C Walton Lillehei στο University of Minnesota, στη χώρα μας συχνά δεν μπορούμε να διορθώσουμε χειρουργικώς καλά το περιμεμβρανώδες μεσοκοιλιακό έλλειμμα, δηλαδή μια συγγενή καρδιοπάθεια που ούτε εξωτική, ούτε σπάνια, ούτε πολύπλοκη είναι! Και δεν εννοώ, βεβαίως, το συχνό φαινόμενο ένα νεαρό βρέφος με μεσοκοιλιακό έλλειμμα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια να υποβάλεται αρχικώς σε περίδεση της πνευμονικής αρτηρίας – που είναι μια προσωρινή, ανακουφιστική εγχείρηση – χωρίς να υπάρχει πραγματικός ιατρικός λόγος, χωρίς ιατρική «ένδειξη» όπως λέμε στη δουλειά μας, και να αναβάλεται έτσι η οριστική διορθωτική εγχείρηση για το μέλλον. Δεν εννοώ, λοιπόν, αυτήν τη στρατηγική σύγκλεισης του μεσοκοιλιακού ελλείμματος ενός τέτοιου ασθενούς σε δύο χρόνους, με δύο εγχειρήσεις, που φυσικά είναι λανθασμένη και βρίσκεται σε αντίθεση με τη στρατηγική που ακολουθείται (“standards of practice”) στις ιατρικώς προηγμένες χώρες. Εννοώ κυρίως ότι σε πολλούς ασθενείς μου με περιμεμβρανώδες μεσοκοιλιακό έλλειμμα (μια συχνή καρδιακή ανωμαλία στην οποία το έλλειμμα, δηλαδή η τρύπα ανάμεσα στις δύο κοιλίες της καρδιάς, βρίσκεται ανατομικώς δίπλα στην τριγλώχινα βαλβίδα) που χειρουργήθηκαν στην Ελλάδα έχω παρατηρήσει με τη βοήθεια του ηχοκαρδιογραφήματος σημαντικού βαθμού ανεπάρκεια της τριγλώχινος βαλβίδος μετά την εγχείρηση που δεν υπήρχε πριν από την εγχείρηση.
Πριν από πολλά χρόνια συζήτησα αυτό το πρόβλημα με ορισμένους Έλληνες συναδέλφους μου παιδοκαρδιολόγους. Δεν φάνηκε να τους συγκινεί η παρατήρησή μου. Έδειξαν να πιστεύουν ότι αυτό το πρόβλημα, αυτή η μετεγχειρητική συνέπεια (“sequel”) που ονομάζεται υπολειμματική ανεπάρκεια της τριγλώχινος βαλβίδος, είναι μάλλον ασήμαντη αφού αφορά την πνευμονική – και όχι τη συστηματική – κυκλοφορία. Είναι άραγε έτσι; Η γνώμη μου είναι διαφορετική! Πιστεύω ότι ο ικανός και έμπειρος καρδιοχειρουργός θα πρέπει στην περίπτωση αυτών των ασθενών να χειριστεί την παρακείμενη στο έλλειμμα τριγλώχινα βαλβίδα με τέτοιον τρόπο ώστε μετά τη διορθωτική εγχείρηση ο ασθενής να μην έχει ανεπάρκεια της βαλβίδος, ή ο βαθμός της ανεπάρκειας να είναι πολύ μικρός και ασήμαντος. Διαφορετικά, η σημαντική υπολειμματική ανεπάρκεια της τριγλώχινος βαλβίδος μπορεί να είναι η αιτία μακροπρόθεσμης νοσηρότητας του ασθενούς.
Θέλω σε αυτό το σημείο να διηγηθώ την πορεία ενός ασθενούς μου, που αυτή η υπολειμματική ανεπάρκεια της τριγλώχινος βαλβίδος τού κόστισε την ίδια του τη ζωή. Ο Δήμος, λοιπόν, είχε την ατυχία να γεννηθεί με συγγενή καρδιοπάθεια. Σε ηλικία επτά εβδομάδων είχε αναπτύξει συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Αρχικώς διαπίστωσα ότι είχε ένα μεγάλο περιμεμβρανώδες μεσοκοιλιακό έλλειμμα με μεγάλη διαφυγή από την αριστερά κοιλία προς τη δεξιά κοιλία. Τον άρχισα στη συνήθη τότε φαρμακευτική θεραπεία. Η γενική του κατάσταση βελτιώθηκε σταδιακώς. Μερικούς μήνες αργότερα, παρατήρησα ότι, ενώ και πάλι δεν υπήρχε ένδειξη πνευμονικής υπέρτασης, συνυπήρχε πρόπτωση της αορτικής βαλβίδος εντός του μεσοκοιλιακού ελλείμματος σε συνδυασμό με μέτριου βαθμού αορτική ανεπάρκεια. Ο Δήμος υπεβλήθη σε διορθωτική καρδιακή εγχείρηση σε ηλικία δεκατριών μηνών στην Αθήνα. Στη συνέχεια, ο βαθμός της υπολειμματικής αορτικής ανεπάρκειας σταδιακώς μειώθηκε, ενώ στα χρόνια που ακολούθησαν ο βαθμός της ανεπάρκειας της τριγλώχινος βαλβίδος («τριγλωχινική ανεπάρκεια» προτιμώ να την ονομάζω) αυξήθηκε. Έτσι, ενώ σε ηλικία τεσσάρων ετών η υπολειμματική τριγλωχινική ανεπάρκεια ήταν ήπια, στην ηλικία των δεκαέξι ετών, τον Οκτώβριο του 2017, ήταν ήδη «σημαντική» και «τουλάχιστον μέτρια». Σε ηλικία δεκαπέντε ετών είχε βρεθεί να έχει, επίσης, πολύ συχνές υπερκοιλιακές εκτακτοσυστολές. Εκείνον τον Οκτώβριο, λοιπόν, αφού συζήτησα ως συνήθως με τους γονείς του παιδιού και τους έδωσα οδηγίες, συνέστησα επανέλεγχο σε ένα έτος. Στη συνέχεια, δεν είχα ποτέ την ευκαιρία να εξετάσω πάλι τον Δήμο… Τον Αύγουστο του 2018, ο πατέρας του Δήμου με ενημέρωσε τηλεφωνικώς για την εξέλιξη της υγείας του παιδιού. Και τον Ιούνιο του 2020, ο πατέρας του Δήμου μου τηλεφώνησε να με ενημερώσει ότι «τον χάσαμε τον Δήμο»! Συναντηθήκαμε στο ιατρείο λίγες ημέρες αργότερα, οπότε μου εξιστόρησε με λεπτομέρειες τι είχε μεσολαβήσει.
Σε ηλικία δεκαεπτά ετών – τον Μάϊο του 2018 – ο Δήμος υπεβλήθη στο νοσοκομείο “Μητέρα” σε λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Ο χειρουργός σημείωσε ότι στη διάρκεια της εγχείρησης «δεν του άρεσε» η όψη της επιφάνειας του ήπατος. Ο επακόλουθος διαγνωστικός έλεγχος από τους ηπατολόγους (που περιέλαβε και βιοψία του ήπατος) διαπίστωσε «κάποια ανωμαλία στο ήπαρ που ήταν συνέπεια του καρδιακού προβλήματος». Ορισμένα από τα ηπατικά ένζυμα ήσαν αυξημένα. Και οι καρδιολόγοι στο ίδιο νοσοκομείο κατέληξαν, όπως αντιλαμβάνομαι, στο συμπέρασμα ότι το νέο πρόβλημα του Δήμου ήταν η ονομαζόμενη «συμφορητική ηπατοπάθεια» (congestive hepatopathy) λόγω της σημαντικής τριγλωχινικής ανεπάρκειας. Συνεστήθη τότε χειρουργική επιδιόρθωση της τριγλώχινος βαλβίδος. Οι γονείς έκαναν τη δική τους έρευνα και πήραν τις δικές τους αποφάσεις. Το παιδί χειρουργήθηκε στις 27 Ιουνίου του 2019 σε ιδιωτικό νοσοκομείο της Αθήνας – από καρδιοχειρουργό που, εξ όσων γνωρίζω, δεν συγκαταλέγεται στους καρδιοχειρουργούς συγγενών καρδιοπαθειών – και δυστυχώς πέθανε στην εντατική μονάδα μερικές ώρες μετά την εγχείρηση. Οι λεπτομέρειες της εγχείρησης και της μετεγχειρητικής πορείας του ασθενούς είναι μάλλον ασαφείς και πάντως εντελώς άγνωστες σε εμένα. Ο Δήμος, που φιλοδοξούσε να σπουδάσει ιατρική, είχε προλάβει να δώσει τις Πανελλήνιες εξετάσεις λίγο καιρό νωρίτερα. Παρόλο που θα μπορούσε να εισαχθεί χωρίς εξετάσεις λόγω του καρδιακού προβλήματός του, είχε επιλέξει να δώσει εξετάσεις όπως όλα τα παιδιά. Είχε πάει πολύ καλά στις εξετάσεις και ήταν σχεδόν βέβαιος για την εισαγωγή του στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών.
Ο Δήμος – γιος δύο μαθηματικών – ήταν πάντα ένας άριστος μαθητής. Στην ηλικία των δώδεκα ετών, εισήχθη μετά από εξετάσεις στο “Βαρβάκειο Πρότυπο Γυμνάσιο” της Αθήνας για να συνεχίσει την εκπαίδευσή τους σε Γυμνάσιο και Λύκειο. Αγαπούσε το kung fu και τη λογοτεχνία. Στο ιατρείο μου έφερνε συχνά κάποιο βιβλίο για να διαβάζει όσο περίμενε τη σειρά του για να εξεταστεί. Ήταν, θυμάμαι, μόνο έντεκα ετών όταν για πρώτη φορά τον παρατήρησα στην αίθουσα αναμονής αφοσιωμένο στην ανάγνωση ενός από τα μυθιστορήματα με τον Sherlock Holmes. Θα διερωτηθείτε – είμαι βέβαιος – τι έφταιξε και αυτό το ευφυές, ταλαντούχο και φιλόδοξο αγόρι δεν είναι πια στη ζωή. Έφταιξε, άραγε, το ιστορικό της κολπικής αρρυθμίας (που ήταν πιθανότατα συνέπεια της τριγλωχινικής ανεπάρκειας); Έφταιξε, άραγε, η «συμφορητική ηπατοπάθεια»; Ή μήπως έφταιξε η μάλλον λανθασμένη επιλογή χειρουργού για την επιδιόρθωση της κακοποιημένης τριγλώχινος βαλβίδος;… Η απάντηση δεν είναι εύκολη. Για ένα, πάντως, είμαι βέβαιος. Το παιδί θα επιζούσε αν στο πρωταρχικό του καρδιακό πρόβλημα, δηλαδή το μεσοκοιλιακό έλλειμμα με το οποίο γεννήθηκε, δεν είχε προστεθεί το επίκτητο και σαφώς ιατρογενές πρόβλημα της σημαντικής τριγλωχινικής ανεπάρκειας. Θέλω, λοιπόν, να παρακαλέσω τη νέα γενιά των Ελλήνων παιδοκαρδιοχειρουργών του μέλλοντος – που ελπίζω σύντομα να αποκτήσει η χώρα – να είναι σωστά εκπαιδευμένοι στις εγχειρητικές τεχνικές, πολύ προσεκτικοί, πολύ τρυφεροί και πολύ υπεύθυνοι όταν κλείνουν τρύπες στο εσωτερικό της καρδιάς των ασθενών μας, όπως για παράδειγμα όταν κλείνουν ένα περιμεμβρανώδες μεσοκοιλιακό έλλειμμα. Ας έχουν πάντοτε υπόψη τους ότι βασικό αξίωμα της κλινικής ιατρικής είναι πάντα το “Primum non nocere” (ή “first do no harm” για τον αγγλόφωνο κόσμο), δηλαδή πάνω από όλα θα πρέπει να μη βλάπτουμε τον ασθενή στις προσπάθειές μας να τον βοηθήσουμε.
Αφιερώνω αυτό το άρθρο στη μνήμη του άτυχου ασθενούς μου, του Δήμου. Αν είχε επιζήσει, τώρα θα τελείωνε το πέμπτο έτος της ιατρικής σχολής και δεν αμφιβάλλω ότι θα γινόταν στο μέλλον ένας πολύ καλός γιατρός. Η φωτογραφία είναι από το εξώφυλλο του μικρού βιβλίου με τίτλο «Από τον Δήμο» που οι γονείς του παιδιού εξέδωσαν τον Μάϊο του 2020. Ένα μικρό βιβλίο–μνημόσυνο γεμάτο από κείμενα και ζωγραφιές που είχε γράψει και δημιουργήσει ο Δήμος στη διάρκεια της σχολικής ζωής του στο δημοτικό σχολείο και το γυμνάσιο. Ο πονεμένος πατέρας μού χάρισε ένα αντίτυπο του βιβλίου εκείνο το θλιβερό και δύσκολο βράδυ του Ιουνίου του 2020 στο ιατρείο. Και προτού χωρίσουμε, μου επανέλαβε για μια ακόμα φορά: «Είναι τραγική η κατάσταση της Υγείας στην Ελλάδα, γιατρέ!».
5 Ιουνίου 2023
Ακολουθήστε μας στο facebook (επαγγελματική σελίδα)
Ακολουθήστε μας στο facebook (προσωπική σελίδα)